日本社区养老服务体系的做法与经验——以大阪府岸和田市为例

康 越

(北京化工大学，北京 100013)

日本是世界上人口老龄化程度最为严重的国家。长期以来，面对老龄人口比例持续攀升和高龄老人的日趋增加，日本政府不断调整和完善相关政策，地方政府结合本地区人口老龄化实际，积极探索新型养老服务模式，创办了不少资源整合较好、功能多样、安全性高、方便快捷的社区养老服务机构，形成了医疗、护理、康复相结合的多元化、立体化社区养老服务体系，基本实现了在地安养。本文以日本大阪府岸和田市为例，以实地调查为基础，介绍日本社区多元化养老服务体系的做法及经验，以期为完善我国社区养老模式提供借鉴。

一、岸和田市的人口老龄化概况

岸和田市位于日本大阪府南部，全市面积72.24平方公里，人口203，000多。20世纪80年代以来，岸和田市人口老龄化趋势日趋明显(参见表1)，呈现出以下特点:第一，老年人口比例持续增高，到2010年5月，65岁以上人口总数为43380人，已占全市人口的21.34%，超过了1/5。第二，75岁以上高龄人口增幅显著，1985年仅占3.58%，2010年已高达9.31%，增长2.6倍。第三，需要照顾的老年人不断增多，在65岁以上老年人中，日常生活需要照顾的已达20.2%，占1/5。第四，少子老龄化状况依旧。近年来，岸和田市人口出生率依然偏低，2010年只有9.04‰，使得家庭养老继续面临巨大压力。

表1 岸和田市老龄人口变化情况(1985－2010年)

二、岸和田市的社区多元养老服务网络体系

针对高龄老人持续增多的实际，岸和田市在坚持为居家养老提供周到细致的社区服务的同时，积极探索对病患老人实行机构养老的多元养老模式，初步形成了以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的多元化、立体化社区养老服务体系，基本实现了在地安养，取得了较好的社会效果。

(一)居家养老服务

岸和田市65岁以上老人中，目前约96%为居家养老。面对这一庞大群体，该市采取多种措施，积极拓展养老服务领域和方式，深化服务内容。概括而言，主要有上门服务和机构日间照料服务。上门服务包括上门照护和上门医护两种，服务对象主要是按照《护理保险法》确定为护理保险对象，但是选择居家养老或暂时没能入住养老机构(护理保险设施)的老人。上门照护服务指由各级地方政府指定或认可的专业护理机构具有护理福祉士或家庭护理师资格的人员提供专业服务，内容包括身体护理(洗澡、更衣、喂饭、翻身、排泄、协助到医院检查等)①针对护理级别较高的老人还提供晚10点至次日早6点之间的夜间定点上门服务，并通过“安康通”为各类老人提供应急救援服务。和生活援助(洗衣、做饭、扫除、购物、取药等)，费用根据服务内容、时长、时段、提供服务人员的资质和数量确定②目前，岸和田市有63家能够提供护理和援助的日间照料服务机构，基本覆盖了全市，老人及家属可以自选或在专业人员的指导下选择服务机构。岸和田市有71家机构能够提供制定护理计划服务，因为上述机构养老和居家服务内容虽都属于《护理保险法》的护理范畴，但是每个护理保险对象能够接受服务的次数和最高金额要根据老人的护理级别而定，超出范围的部分需要个人负担，因此制定一份合理的护理计划非常重要。。上门医护服务是由地方政府指定的上门医护服务站或医院的护士、保健师到老人家中提供专业服务③目前，岸和田市有7家服务站和5家医院提供这种服务。。

机构日间照料服务主要指由专门机构于白天提供的有关照料服务，包括为护理保险对象服务的机构和为一般老人服务的机构提供的服务。前者主要接送需要照护的老人到机构接受健康检查、日常动作训练、午餐、洗澡等日间照料，并可为家人临时外出时提供短期入住服务。根据《护理保险法》确定的护理级别，老人每周可以享受一定金额的服务(一般约1～5次，每次6～8个小时)。超过规定额度的，可自费利用上述服务④岸和田市目前有日间照料定点机构42处，康复机构14处，5家小规模多功能机构。。后者主要指街角日间活动室，为健康或有轻度疾病的老人，就近提供午餐、简单体检、健康体操、自闭干预以及娱乐服务⑤目前，岸和田市有5家日间活动室。虽属于自费，但是包括午餐费每天仅需支付700～800日元。。街角日间活动室多位于社区，属非营利机构(NPO)，多由社区居民经营，由政府资助或购买服务。

除此以外，为了方便老人及家属进行相关咨询，岸和田市还设有三处社区综合援助中心，由保健师、社会福祉士、主任专业护理人员向老人提供疾病预防等咨询服务，以及预防或早期发现虐待老人现象并给予干预⑥目前，岸和田市设有三处社区综合援助中心。，由政府购买服务。市政府还在市区设立11处咨询援助中心，长期派驻社区生活交流员，免费为市民提供各种生活相关的咨询服务。

(二)机构养老服务

岸和田市的机构养老根据服务对象、经营主体不同可分为护理保险设施、家庭小组、低收费养老院、高收费养老院四类。

第一，护理保险设施。为了应对人口快速老龄化，缓解家庭养老压力，日本于2000年出台了《护理保险法》，明确护理保险待遇分为需要援助和需要护理两大类。需要援助主要指生活基本能自理，但在家务、购物等方面需要他人帮助，可根据实际情况分为两个级别;需要护理是指对部分失能或全部失能老人的护理，根据情况分为五个级别，级别越高，表示需要护理的程度越高。被确定为需要援助或需要护理的老人，根据其需要援助或护理的级别，每月享受一定限额的养老服务⑦援助每月可享受的最高上限一般为1级6.150万日元，2级10.4万日元;护理每月享受的最高上限一般为1级16.58万日元，2级19.48万日元，3 级26.75 万日元，4 级30.6 万日元，5 级35.83 万日元。，个人只需承担其中10%的费用即可。护理保险设施主要接收护理保险对象中达到护理级别要求的老人，分为老人护理福祉设施、医疗型病床和护理康复设施三类。老人护理福祉设施也称特别养老院，能够接纳30人以上需要中重度护理级别的老人，以高龄老人居多①目前，岸和田市有5家特别养老院，可以接收350名老人，平均年龄为80岁左右，平均护理级别为3.5级以上。。由于年事已高，多数老人患有不同程度的老年痴呆症。特别养老院为老人提供24小时照料，除饮食起居以外，还包括健康检查、体能训练、一周两次以上的洗澡以及部分老人的临终关怀等服务。医疗型病床是指在医院开设的特殊病床，主要接收需要长期入院治疗的老人，提供24小时专业护理②岸和田市有5家医疗机构内设有该种病床，可以接纳339位老人入住。。护理康复设施针对因病或外伤住院治疗，病情趋于稳定、但需康复治疗的老人提供服务，是介于医院和家庭之间的康复机构③岸和田市有三家护理康复设施，可以为近300位老人提供食宿、专业医务人员指导下的康复治疗和训练等服务。。入住以上三类机构的老人原则上承担住宿费、伙食费和10%的护理费用。根据个人收入、健康状况以及入住设施情况，各机构的收费有所不同④护理康复设施月均费用一般为10－15万日元，特别养老院为14～16万日元，医疗型病床因治疗所需费用较高，一般为25～35万日元。。低保老人在入住特别养老院和护理康复设施时可以减免相应的费用。

第二，家庭小组。主要接收援助级别2级，行动方便但老年痴呆症症状较明显，缺乏必要的独立生活能力的老人，是2006年以后出现的新型机构。家庭小组一般由5～9名老人和数名专业工作人员组成(一般为3∶1)，居住环境与家庭较接近，包括个人卧室、起居室、厨房、饮茶室等。在专业工作人员的陪同下，通过提供训练指导等方式减缓老年痴呆症病情的加重⑤目前，岸和田市有7家家庭小组，可接纳60名左右老人。所需费用根据设施情况有所不同，月均约15万日元。。

第三，低收费养老院。是由地方政府设置的养老机构，主要接收60岁以上无子女或因特殊原因无人照料的普通或低收入老人，依据收费标准分为A、B、C三类⑥A类针对月收入34万日元以下的老人提供住宿、一日三餐、日常咨询以及应急服务，每月费用约6～17万日元。年收入在150万日元以下的家庭可以申请部分减免。B类针对自己有做饭能力的老人，每月收取3～4万日元房租，其他费用自理。C类为近年开办的老年公寓，除提供上述服务外，还提供体能训练、简单照料等服务。所需费用根据收入情况而定，一般为7～12万日元。目前，岸和田市共有5家低收费养老院，共计可以接纳175位老人。。因依靠退休金收入足够支付所需费用，因此，颇受一般收入家庭欢迎。但是，因为低收费养老院不提供照料服务，在老人身体无法自理时，需要重新选择养老机构。

第四，高收费养老院。实行市场化运作，除每月收取固定的住宿费、管理费、伙食费、水电等日常开销以外，还需按养老院设施情况一次性缴纳30－350万日元不等的入住金，一般月均支出在22万日元以上，适合经济能力相对较好且能自理的老人⑦目前，岸和田市设有10处高收费养老院。。

老年人作为一个特殊群体，因年龄、身体状况、经济条件、家庭状况、个人喜好不同，个体需求存在很大差异。岸和田市社区养老服务体系建设，考虑了不同老年人群的需求，在社区层面建立了集医疗、护理、康复、预防、娱乐为一体的综合养老服务网，切实解决了养老面临的许多新问题，特别是对高龄老人和老年痴呆症患者的照料措施，极大缓解了家庭养老的压力。同时，倡导预防，对老年疾病进行积极干预，不仅提升了老年人的生命质量，从长远考虑也必将减轻政府和家庭在老年人照顾方面的压力。

三、岸和田市社区养老服务体系的借鉴意义

随着我国人口老龄化步伐的不断加快，养老已成为重要的社会民生问题之一，中央对此高度重视。党的十七大提出“老有所养”的战略目标，国家“十二五”规划强调:“注重发挥家庭和社区功能，优先发展社会养老服务，培育壮大老龄服务事业和产业”，进一步明确了养老事业的发展方向。近年来，国家有关部门陆续出台了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》等政策，推动了社区养老服务工作的开展。但是，社区养老服务体系的真正建立和有效运作是一个不断摸索的过程。“他山之石，可以攻玉”，岸和田市的社区养老服务体系建设具有重要的参考和借鉴意义。

第一，建立健全相关制度和政策法规是社区养老服务体系建设的重要保障。据统计，2009年我国老龄人口已达1.67亿(其中80岁以上高龄老年人口达1899万)，预计“十二五”期间老年人口将突破2亿［1］。高龄老人以及因各种疾病自理能力降低老人的养老已成为我国目前养老的难点之一。日本自20世纪60年代初至今，已出台了《老人福利法》、《老人保健法》、《护理保险法》等近十部有关社区养老的法律，形成了相对完善的社区养老服务的政策法规体系。特别是2000年出台的《护理保险法》，规定强制向40岁以上人群收取护理保险费，用于65岁以上需要帮助或长期护理的老人，从而形成了社会保险与财政共同负担(各为50%)的养老资金机制，为健全和完善社会化养老服务体系奠定了坚实的经济基础。同时，该法规还对护理保险对象、相关服务机构、从业人员资质认定、管理和监督等作出了详细的规定，针对性和可操作性较强，有效促进了各项工作的开展。因此，从制度建设入手，积极健全完善相关法规，是实现中央确定的养老目标、推动养老事业科学和可持续发展的必由之路。

第二，构建国家、地方、社会组织多方协同参与的机制是社区养老服务体系建设的重要基础。日本政府从制度建设入手，健全完善相关法规，为社区养老服务体系建设提供了重要保障。地方政府因地制宜地落实相关政策，各都道府县都设有高龄福祉相关和护理保险资格认定、监督等相关机构，并负责向社区派驻工作人员提供咨询等服务。《护理保险法》的出台，极大地调动了社会力量参与养老服务的积极性，形成了良性竞争环境，不仅提高了养老服务质量，也提升了服务效率。近十几年日本保健和医疗福利非营利组织发展迅速，2010年已达23985个，位居全国各类非营利组织之首，所占比例高达57.6%［2］，成为社会养老的重要依托。可以说，国家、地方和民间组织是日本社区养老服务体系的三个重要支柱，三方协同参与是社区养老服务体系建设的重要支撑。我国社区居家养老的宏观框架已经初步形成，在各级政府不断加大工作力度的同时，还需要采取措施，引导包括非营利组织在内的社会力量积极参与到社区养老服务工作中来。

第三，加快专业人才队伍建设是建立有效的社区养老服务体系的重要内容。日本养老专业人才的培养起步较早，1987年就已设立了社会福祉士资格考试制度，目前有护理福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士、社会福祉主人资格、访问护理员、临床心理士等多种职业资格，民间还设立了认定心理士、音乐疗法士等职业资格，形成了分类科学的职业资格认证制度体系。截止到2010年5月底，日本获得护理福祉士资格的已达89万4739人①平成22年版(2010年)厚生劳动白书第8项社会福祉援护社会福祉士及介护福祉士。，与老龄人口之比达到了32∶1，较好地满足了社会需求②日本政府明确规定护理保险相关设施中每三名需要护理的老人至少配备1名专业护理人员。。伴随着老龄人口的快速增长，我国养老服务需求日益增多，据统计，“十二五”期间至少需要专业养老护理人员近千万人。而目前国家仅有《养老护理员国家职业标准》，取得养老护理员职业资格证书的仅有2万多人，与需求相比专业人员数量严重不足③根据2011年3月1日全国老龄办发布的《全国城乡失能老年人状况研究》，2010年末我国城乡部分失能和完全失能老年人约有3300万，19%的老年人照护问题亟待解决。。专业人员短缺也已经成为制约养老机构未来可持续发展的重要因素。因此，必须将养老人才作为人才队伍建设的重要方面，提上议事日程，加大政策支持力度，努力建立多渠道、多层次培养养老人才的学科体系、认证体系和管理机制，推进养老人才队伍快速发展。

第四，注重预防干预是提高老年人生命质量和安度晚年的前提。长期以来，日本政府高度重视老年疾病预防体系建设，并积极创建新型社区援助机构，提高服务质量，提升了老年疾病的预防和干预能力。2005年开始实施的“了解痴呆症、注重地方建设的10年”专项计划，旨在增进对老年痴呆症患者的理解，并为患者及家属提供帮助。这一活动使老年痴呆症及其家属开始受到社会广泛的关注，使这一不断增加的特殊群体及家属得到了来自社会的理解和支持。通过多年的政策调整，日本已经基本形成了针对高龄老人、低收入老人、老年痴呆症患者等特殊老年群体的社区支持体系。我国目前部分失能和完全失能老年人约3300万［3］，老年痴呆症患者约700万，占全世界老年痴呆症患者的1/4④预计到2020年我国老年痴呆症患者将达1020万，到2040年将达2250万。源自《国际老年痴呆协会中国委员会2007年工作总结》。。在加大对特殊老年群体照护的同时，积极采取措施开展预防和干预活动，对提高老年人生活质量、减缓家庭和社会养老压力是必不可少的。

［1］全国老龄工作委员会办公室2009年度中国老龄事业发展统计公报［EB/OL］(2010 －07 －13).http://cn.chinagate.cn.

［2］日本内阁府.“特定非营利活动法人活动领域”［EB/OL］(2011－03－30)http://www.npo－homepage.go.jp/data/bunnya.html.

［3］全国老龄工作委员会办公室.全国城乡失能老年人状况研究［EB/OL］(2011 －03 －01).http://www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.