青光眼术后继发恶性青光眼的手术治疗

林静

(山东省栖霞市人民医院 山东栖霞 265300)

在常规青光眼术后出现的最为严重的并发症之一就是恶性青光眼,其又被称睫状环阻滞性青光眼,表现为术后前房消失或极浅,但眼压升高。尽管恶性青光眼发病率不高,对视力的威胁却是非常的大。对我院患者采用经睫状体平部中央玻璃体切除-超声乳化-人工晶状体植入-前段玻璃体切除联合手术治疗,获得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月至2009年5月我院共收治的恶性青光眼患者11例(12眼),男4例(4眼),女7例(8眼),年龄27～72岁。恶性青光眼发生前青光眼类型:急性闭角型青光眼3例(4眼)小梁切除术后,慢性闭角型青光眼8例(8眼)小梁切除术后。浅前房发生时间:术后早期发生浅前房7眼,其中术后1d者2眼,术后2d者1眼,术后5d者5眼。迟发性浅前房5眼,其中术后1个月者2眼,术后6个月者1眼,术后3年以上2眼。

1.2 诊断标准[1]

(1)患眼有用缩瞳剂、抗青光眼手术或外伤史;(2)前房极浅或消失,或扁平前房,周边部及中央部均变浅(前房普遍变浅);(3)眼压高;(4)经过缩瞳剂治疗后没有反应,甚至病情加重;(5)经过扩瞳睫状肌麻痹剂后,效果良好,通过滴药后,眼压有下降,前房加深。

1.3 抗青光眼手术方式

虹膜周边切除术2眼,小梁切除术10眼。

1.4 方法

(1)基本操作:术前0.5h行200g/L甘露醇250mL的静脉滴注,将利多卡因、布比卡因按1∶1的比例混合后,行球后麻醉。常规予以消毒、铺巾。在颞侧距角膜缘4mm睫状体平部行巩膜穿刺,切除中央玻璃体。2∶00,10∶00方位行透明角膜切口,将黏弹剂注入其中,将前房加深,使虹膜-晶状体、虹膜-角膜粘连分离。行晶状体超声乳化后,在囊袋内进行人工晶状体的植入,再经扁平部,切除前段玻璃体,切开玻璃体前界膜及后囊。(2)经睫状体平部中央玻璃体切除:要避开原青光眼切口,在颞侧将球结膜打开,距角膜缘4mm睫状体平部行巩膜穿刺,伸入玻璃体将头切除,为了安全性起见,透过瞳孔区可见玻璃体切除头后,再行中央玻璃体切除,在这过程中不用灌注,其目的为了使眼压降低、眼球软化。(3)超声乳化晶状体吸出-人工晶状体植入术:要避开原青光眼切口,10∶00方位行透明角膜切口,进入前房后,将黏弹剂注入其中,将前房加深,将虹膜-晶状体、虹膜-角膜粘连分离。连续性环型撕囊约5～6mm,水分离,分核技术,采用美国Alcon公司生产的U-Ⅱ超声乳化仪,40%的能量为24mL/min的流量,180mmHg的负压,50～200(平均约70)s的超声时间。注吸手柄,将残存皮质吸出。将黏弹剂注入囊袋内,然后再将后房型人工晶状体SA60AT(Acrosoft,Alcon)植入其中。(4)经睫状体平部前段玻璃体切除术:补行前段玻璃体切除,经透明角膜切口灌注,尽量将基底部玻璃体切除,尽可能将玻璃体前界膜切除,将后囊膜切开。

表1 恶性青光眼联合手术前后眼压、视力及并发症(±s)

表1 恶性青光眼联合手术前后眼压、视力及并发症(±s)

注:P<0.01,χ2=25.70

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1.5 统计学分析

2 结果(表1)

2.1 前房

所有患者在术后气泡吸收后1wk以内,前房均形成。Ⅰ期术后1d前房炎症反应(+++):7眼;(++):9眼;(+):3眼。给予抗炎治疗,术后4d所有患者前房炎症反应均减轻(≤+),给予抗炎眼液点眼。

2.2 眼压

所有患者在术后2个月内眼压均降至21mmHg以下,术前眼压为(41.33±13.85)mmHg;术后眼压为(14.23±4.88)mmHg。经配对t检验,术前、术后差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 视力

术后其视功能均得到不同程度的改善。

2.4 手术并发症

术后早期有5例出现角膜水肿,经过高渗糖和激素治疗,术后2周恢复;术中有2例出现脉络膜脱离,经过激素治疗,术后1个月内恢复。

3 讨论

3.1 恶性青光眼发病率

第一个描述恶性青光眼的是Von Graefe,指出该病是闭角型青光眼,其发病率占手术者的2%。此后,也有很多人对恶性青光眼进行报道,指出恶性青光眼也可在急性闭角型青光眼患者,或在接受虹膜周边切除、环钻、小梁切除术等手术的患者中,其发生率可达4%[2]。本组恶性青光眼的发病率为2.4%。据相关报道,接受过闭角型青光眼手术的患者中,发生恶性青光眼的约占2%～4%,尽管其发病率不高,但对视力的威胁却是非常的大[3]。

3.2 发病机制

对于恶性青光眼的发病机制,至今还未被完全阐明。一般认为,恶性青光眼发病的主要原因是由于抗青光眼术后睫状突组织水肿前移,睫状体与晶状体赤道部粘连,房水潴留的晶体后面,晶体及虹膜均向前移动,虹膜出现高度膨隆,前房普遍变浅,阻碍了房水的排出,使房水不能通过睫状体与晶状体之间的间隙向前流入后房,而只能向后倒流,聚集在玻璃体中,这样就使得晶体更加向前推,前房变得更浅,房角就会重新关闭形成恶性循环,故又称之为“睫状环阻塞性青光眼”[4]。在一些手术中可以发现,水肿的虹膜组织和睫状突会将原有的滤过口所嵌顿,由此可见,睫状环阻滞是恶性青光眼可能的病因之一[5]。

3.3 联合手术的优点

单一的晶状体摘除术,或玻璃体切除术,其效果不是很好,这是因为单纯的晶状体摘除术或玻璃体切除术有时不能建立前房和玻璃体腔之间的通道。此外,单纯的玻璃体切除,在有晶状体眼时,很难做到不损害晶状体行玻璃体前界膜的切除,有时还会致使后囊混浊[6]。而联合手术中,先切除睫状体平部中央玻璃体,使玻璃体的体积减少,且后房压降低后建立前房,有效地避免损伤到角膜内皮及虹膜等眼内结构,使得超声乳化晶状体吸出能安全进行,再将人工晶状体植入囊袋内,然后再行前段玻璃体切除术,将玻璃体前界膜切除,后囊膜切开,眼前后节得到明确、有效地沟通。

3.4 联合手术的技巧

在行联合手术时,需要严格掌握适应证术中经睫状体平部前段玻璃体的切除速度和切除量,速度不宜太快,切除量一次不宜太大,要避免出现眼压急剧下降,而致使视网膜脱离、脉络膜脱离、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症的发生[7]。在本组治疗中,第1例患者因经验不足,在术中玻璃体切除的速度太快,从而使得眼压急剧下降,导致脉络膜脱离。前段玻璃体切除要在晶状体超声乳化的前后,并分两步进行:第一步做好晶状体超声乳化的准备工作,由于还未将白内障摘除,可视性较差,在此时行玻璃体切除是不可行的,玻璃体压力降低、前房加深后就应适可而止;第二步要将前段玻璃体及其前界膜充分切除,将后囊膜切开,以使房水逆流被打断。

综上所述,经睫状体平部中央玻璃体切除-超声乳化-人工晶状体植入-前段玻璃体切除联合手术是治疗有晶状体眼恶性青光眼的有效手段。

[1]李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社,2004:315～330.

[2]王宁利,周文炳,欧阳洁,等.恶性青光眼发病机制及临床分型的研究[J].眼科学报,1999,15(4):238～241.

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[4]秦莉,王睿,李晶明.恶性青光眼的预防及处理[J].国际眼科杂志,2006,6(4):802～805.

[5]育红,吴作红,喻长泰.睫状环阻滞性青光眼临床分析[J].爱尔眼科杂志,2009,3:109～111.

[6]Chen SD, Salmon JF, Patel CK. Videoendoscope-guided fluorescein-assisted vitrectomy for phakic malignant glaucoma[J].Arch Ophthalmol,2005,123(10):1419～1421.

[7]钱江,孙兴怀.晶状体超声乳化摘除联合前段玻璃体切割治疗恶性青光眼[J].眼视光学杂志,2003,5(2):107～109.