2010年抗菌药物应用与细菌耐药性分析

姚 冰，彭晓燕，李晓波(湖北省襄阳市第一人民医院药学部，襄阳 441000)

目前，抗菌药物的滥用仍是全球共同关注的热点问题，随着近期南亚地区、日本、比利时、美国等国家超级细菌的出现，面对超级细菌给人类带来的危害，使得人类再一次在抗感染治疗上面临着严峻的考验，因而合理使用抗菌药物显得尤为重要。定期考察抗菌药物的使用与致病菌耐药的相关性，对及时调整临床用药与减少耐药菌株的产生有十分重要的现实意义［1］，结合我院抗菌药物使用情况，对我院2010年抗菌药物使用及细菌耐药情况进行分析讨论，旨在为临床合理选用抗菌药物提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从我院药品微机管理系统中调取2010年1—6月抗菌药物消耗数量及金额，药敏试验数据从检验科获取。

1.2 抗菌药物分类

根据《新编药物学》(第16版)中抗微生物药分类方法进行分类。

1.3 方法

同一品种、不同规格、不同剂型、不同给药途径的药品，均划为同一类，利用Excel表对数据进行统计。

2 结果

2.1 抗菌药物的构成

我院应用的抗菌药物几乎涉及所有分类品种，共有131个品种，其分类及金额情况详见表1。

表1 各类抗菌药物的构成Tab 1 Constituents of different categories of antibiotics

2.2 细菌分布

临床共分离细菌910株，其种类及构成比详见表2。

表2 910株细菌分布情况Tab 2 Distribution of 910 pathogens

2.3 细菌对抗菌药物的耐药情况

根据检验科药敏试验数据表明目前我院常用的抗菌药物对革兰阳性菌和革兰阴性菌的耐药率较高，CNS为凝固酶阴性的葡萄球菌，MRSA为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌;ESBL为产超广谱β-内酰胺酶菌株;“-”表示药品对该对应项细菌未作培养，详见表3、表4。

表3 主要革兰阳性菌的构成比［株(%)］及耐药率(%)Tab 3 Constituent ratio of main gram-positive bacteria［strain(%)］and drug resistance rate(%)

表4 主要革兰阴性菌的构成比［株(%)］及耐药率(%)Tab 4 Constituent ratio of main gram-negative bacteria［strain(%)］and drug resistance rate(%)

3 分析与讨论

3.1 抗菌药物应用种类及品种分析

从表1可以看出头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类是医院抗感染的主要品种。另外，特殊使用级别的抗菌药物如碳青霉稀类及糖肽类也占有相当的比例。排在前20位的抗菌药物涉及品种以头孢菌素类最多(有些品种一品两规)，涉及头孢第1～3代品种如头孢唑林钠针、头孢呋辛钠针，头孢地秦钠针、头孢匹胺针、头孢甲肟针(有 0.5 g/支和1.0 g/支2种规格)等;青霉素类以复方制剂为主，如哌拉西林/舒巴坦针等，其他类金额较高的品种为氟喹诺酮类的左氧氟沙星和依诺沙星，大环内酯类的阿奇霉素，以及夫西地酸和氨曲南等。分线使用以一线和二线品种使用较多，还涉及三线药物如夫西地酸、头孢哌酮/舒巴坦。

3.2 革兰阳性菌和革兰阴性菌分布情况

由表2、3、4可以看出2010年1—6月检出的前 l0位的病原体中革兰阳性菌和革兰阴性菌的分布与较多文献相似［1-3］，革兰阴性菌的比例稍高于革兰阳性菌，革兰阳性菌共383株(占42.09%)，前3位分别是CNS 289株(占31.76%)、金黄色葡萄球菌58株(占6.37%)、MRSA 42株(占4.62%)、粪肠球菌36株(占3.96%);在 58株金黄色葡萄球菌中有 42株MRSA(占72.41%)。革兰阴性菌共468株(占51.43%)，前5位分别是大肠埃希菌201株(占22.09%)、铜绿假单胞菌111株(占12.2%)、鲍曼不动杆菌70株(占7.69%)、肺炎克雷伯菌47株(占5.16%)、奇异变形杆菌19株(占2.09%);其中大肠埃希菌产 ESBL的133株(占14.62%)多于不产 ESBL的68株(占7.47%);产 ESBL(超广谱 β-内酰胺酶)的肺炎克雷伯菌21株(占2.31%);另外泛耐药的鲍曼不动杆菌14株(占1.54%)，泛耐药的铜绿假单胞菌9株(占0.99%)。从以上数据可知，我院分离细菌以CNS、金黄色葡萄球菌(MRSA株)、粪肠球菌、大肠埃希菌(ESBL株)、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为优势菌。

3.3 细菌耐药情况

由表3可知，革兰阳性菌中的葡萄球菌属对青霉素的耐药率近乎100% ，苯唑西林及红霉素的耐药率亦较高(＞80%)，对氟喹诺酮类的环丙沙星及克林霉素也处于＞50%的耐药率;所有检出革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率均是0%，敏感率是100.0%;氯霉素和复方磺胺甲口恶唑对革兰阳性菌的耐药率较低，敏感性较高，临床可关注使用。由表4可以看出对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌不产ESBL株耐药率较低的药品有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，其产ESBL株的耐药率明显高于不产ESBL株，其中临床常用药物氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、氨曲南、头孢曲松的耐药率高达100.0%。所有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对亚胺培南和美罗培南均是0%，敏感率是100.0%，而氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、四环素的耐药率均较高，临床注意避免使用，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢他定的耐药率较低，临床可选择使用。

值得关注的是划分为限制使用级别的亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的耐药率较高，对铜绿假单胞菌的耐药率分别是46.2%和35.5%，对鲍曼不动杆菌则更高，分别为72.9%和83.3%，高于文献报道［4，5］，其余药品均基本处于大于50%的高耐药率状态。

3.4 抗菌药物使用情况与耐药性分析

检出的前10位的病原体中，革兰阳性菌中CNS、金黄色葡萄球菌产或不产MRSA株对苯唑西林耐药率均较高(60%～87.9%)，因此无头孢菌素类及酶抑制剂的复方制剂参与药敏实验。其他品种如红霉素、四环素、环丙沙星、克林霉素等高耐药率使得除糖肽类品种可用外，几乎无其他药物可选，因此对革兰阳性菌有良好抗菌作用的夫西地酸［6］，在我院经验性应用占有相当比例。从以上可以看出革兰阳性菌的耐药情况不容忽视，几乎达到“泛耐药”的状况了，可能与头孢菌素类和氟喹诺酮类抗菌药物的广泛应用有关［7］。

分离的革兰阴性菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产ESBLs菌株占有相当比率，对我院常用药物如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、氨曲南、头孢曲松耐药率几乎达到100%，而文献也表明细菌耐药率与该药品的使用量呈正相关［1-3］。需要强调的是常见革兰阴性菌对头孢菌素类已产生了广泛的耐药性，特别是产 ESBL菌株，由于 ESBLs酶能水解第 1、2、3代头孢菌素及单环β-内酰胺类药物，从而导致高度多药耐药的产生，即使是第4代头孢菌素头孢吡肟其耐药率也基本达到50.0%，与文献报道一致［5］，而第3代头孢菌素的大量应用是导致ESBLs菌株分离率急剧上升的主要诱因［3］。由表4可知，除美罗培南和亚胺培南耐药率低外，只有使用在限制级别的头孢哌酮/舒巴坦(三线)和哌拉西林/他唑巴坦(二线)有较高的敏感率，临床可经验性使用这些酶抑制剂的复方制剂，尽可能及早进行菌株分离和药敏试验，然后根据药敏试验结果有针对性的选择敏感的抗菌药物。从另一侧面也说明抗菌药物的分级管理起到了一定作用。

另外，铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌的检出率分别排在第3位和第4位，它们具有的天然与获得性多重药物耐药性，使得其感染治疗的药物选择极其有限，耐药性由多重耐药性发展至对临床常用抗菌药物的普遍耐药，即泛耐药性或“全”耐药性。以往对铜绿假单胞菌耐药率较低的常用药物如头孢他定，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨基糖甙类的阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素等，现在在我院耐药率也都在50%以上，甚至对亚胺培南和美罗培南的耐药率也达到了46.2%和35.5%。鲍曼不动杆菌则称为“革兰阴性的MRSA”［5］，由于近年来 β-内酰胺类抗菌药物的大量使用而导致耐药率呈逐年增加趋势，我院检出的病株不仅对常用药物耐药率很高，对亚胺培南和美罗培南的耐药率也分别高达72.9%和83.3%，给临床治疗用选择药物带来很大的困难。碳青霉烯类抗菌药物目前是对抗革兰阴性杆菌的特效药物，但大量无指征应用，势必会导致细菌耐药性发展和迁移，尤其是细菌对多种药物的耐药性，可引起严重感染以致危及生命［8］，应引起足够的重视。

3.5 抗菌药物与药敏实验

我院药敏实验所选用的药品种类是依据《美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)2009年修订版》中的标准，从药敏实验结果可以看出，除限制使用级别的药物(如万古霉素、替考拉宁、美罗培南等)外，其他品种耐药率都很高，如针对肺炎克雷伯菌产ESBL株所选用的药物除头孢哌酮/舒巴坦(三线)和哌拉西林/他唑巴坦(二线)耐药率较低外，其余所选的药品耐药率均较高，而有些常用品种几乎达到100.0%，而这样的结果使得根据药敏实验结果选用抗菌药物的指导作用大大降低了。鉴于抗菌药物的高耐药性，除应进一步加强合理使用抗菌药物减缓耐药产生外，可根据临床使用品种有针对性的选用细菌可能敏感的药物做药敏实验，以指导临床选用药品。

4 措施

抗菌药物的合理使用是医院药事管理的重要内容，也是社会关注的热点，应继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理。严格掌握抗菌药物应用指征，缩短抗菌药物使用周期，有计划地控制药物的用量以及使用时间，轮换使用不同抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度，采用“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，降低常用抗菌药物的使用率，以达到降低或延缓细菌耐药的产生和蔓延，并加大医师的培训力度，以提高合理使用抗菌药物的水平。

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