慢性肺源性心脏病患者呼吸道感染的病原菌和耐药性分析

魏敦宏，李 鸣，燕真锋，许昌泰

(1.解放军第三医院，宝鸡721004;2.第四军医大学人体解剖学教研室，神经解剖学杂志编辑部，西安710032)

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右侧心力衰竭的心脏病。目前，对CPHD发生和发展有了更加深刻的认识，对诊断和治疗均有一些进展，使CPHD的住院病死率明显下降。CPHD患者易合并呼吸道感染(主要是下呼吸道感染)是由于长期缺氧，自身机体功能减退，免疫能力下降等各种原因引起，特别是在气候变换及季节交替时更容易患各种呼吸道感染疾病［1-3］。抗生素的广泛应用使耐药菌株逐年增多，从而对CPHD患者呼吸道感染的治疗带来困难［4-6］。因此对常见病原菌检测，掌握流行病学及耐药的特点，指导临床合理使用抗生素具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2006年1月至2010年12月收住解放军第三医院且资料完整的CPHD伴呼吸道感染患者252例，男190例，女62例，平均年龄66.7(41～89)岁，其中60岁以上192例。全部患者均符合1999年中华医学会呼吸分会制定的诊断和治疗标准。CPHD临床感染依据包括:①胸闷气短加重，明显咳嗽咳痰伴发热和肺部湿性啰音;②实验室检查有血白细胞和(或)中性粒细胞升高，同时伴有血气分析异常;③X线胸片或胸部CT有肺部感染表现;④痰培养可查见病原菌。

1.2 采集痰标本 取患者晨痰，采集的标本应于1 h内送微生物室行真菌、细菌培养及药敏试验。

1.3 培养方法 细菌培养采用血平板+中国蓝平板培养，真菌培养采用沙保罗平板培养。药敏试验采用药敏试验根据美国临床标准委员会(NCCLS)推荐的K-B琼脂法进行;细菌、真菌种类鉴定参照《全国临床检验操作规程》，采用全自动鉴定仪(型号VITEK32)进行。

1.4 治疗 采集痰标本后应进行经验性抗菌治疗。本研究收治的患者中用单药治疗34例、二联或三联用药218例;用青霉素类20例，头孢二代110例，头孢三代122例，喹诺酮类172例，氨基苷类46例。

2 结果

2.1 痰细菌培养及药敏试验 252例CPHD患者共送痰标本406次，培养出致病菌株364株。其中细菌278株(76.5%)，常见 G－球菌(182 株，65.5%)和G+杆菌(96株，34.5%)对常用抗菌药物耐药率见表1、2;真菌86株(23.6%);二重感染24例次。有46例CPHD混合感染菌种分布为:肺炎链球菌+酵母样真菌+克雷伯杆菌3次+金黄色葡萄球菌2次+白色念珠菌(3例)，流感嗜血杆菌+金黄色葡萄球菌/白色假丝酵母菌(5例)，嗜麦芽窄食单胞菌+表皮葡萄球菌+铜绿假单胞菌(3例)，白色念珠菌+鲍曼复合醋酸钙不动杆菌+黄色葡萄球菌(3例)，鲍曼复合醋酸钙不动杆菌+产气肠杆菌/缓症链球菌/白色念珠菌(7例)，酵母菌+大肠埃希菌(5例)，光滑假丝酵母菌+黄色葡萄球菌(5例)，铜绿假单胞菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大肠埃希菌+鲍曼/溶血不动杆菌+溶血葡萄球菌+热带假丝菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大肠埃希菌2次+丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌2次(3例)和肺炎支原体+白色念珠菌(6例)。

表1 G－球菌对常用抗菌药物的耐药株及耐药率 ［n(%)］

表2 G+菌对常用抗菌药物的耐药株及耐药率 ［n(%)］

2.2 疗效 252例CPHD患者中有82例经验性治疗与药敏较吻合，感染控制不佳112例据痰培养更换或联用抗生素后感染多数得到控制，有34例耐药明显，感染无法控制最终死亡，住院病死率为13.5%。培养阴性的58例次中32例次预防性感染治疗无症状而停药，26例次症状及血象支持感染者予以反复痰及咽拭子培养，调整抗生索治疗。真菌感染患者给予氟康唑治疗，症状控制后再行痰培养，阴性者停药、阳性者改为伊曲康唑口服巩固治疗，结果有5例效果不明显，改用二性霉素B治疗感染1周后症状消失而停药。入院后按经验给予抗菌治疗和痰培养结果而调整抗生素有:单一用药10例，二联用药180例，三联用药10例，抗生素+抗真菌药20例，另有22例停止用药。

3 讨论

CPHD 在我国较为常见根据国内近年的统计，其患病率为0.41%～0.47%，患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高。急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高［7-9］。CPHD患者易合并肺部感染，肺部感染已成为CPHD最主要的死亡原因，控制感染是缓解CPHD的关键，应参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素［3-5］。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以G+菌占多数，院内感染则以G－菌为主，或选用两者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基苷类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染［10-12］。

耐药性的产生是因为细菌受抗生素的刺激后，新陈代谢的酶系统逐渐适应起来从而能对付抗生素，这主要与内酰胺酶的变异有关。耐药性越强，意味着患者感染率和病死率越高［2，3］。有关细菌耐药性的研究不少，但多数逆转药似乎效果不佳［5］。中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位，但人们普遍对其危害性知之甚少。由于开发新型抗生素的速度远没有耐药细菌产生的速度快，不久的将来，我国将可能率先进入“后抗生素时代”。本研究中，G－球菌和G+杆菌对常用抗生素均有不同程度的耐药性，这给临床治疗带来极大困难，也说明抗生素的广泛应用所带来的后果是相当严重的［12-15］。对于CPHD患者伴发呼吸道感染的致病菌中绝大多数都对目前常用的抗生素具有耐药性，这应引起人们的高度重视。对CPHD伴有呼吸道感染患者在采集标本后即应根据经验用药，在细菌培养和药敏结果后即变更治疗药物或采取联合抗生素治疗，以达到最佳疗效［2-5］。

下呼吸道感染是CPHD最常见的感染性，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的应用，导致院内感染特别是铜绿假单胞菌和肠球菌感染日益增多［5-7］。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体或军团菌感染的认识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等应用于临床已引起重视。分析表明，CPHD患者呼吸道感染的主要致病菌是革兰阳性菌(65.4%)，其次为革兰阴性菌和真菌。老年CPHD患者因体质差、心肺功能下降、非正规应用抗生素使细菌耐药率增加，从而导致真菌感染。真菌感染耐药性一般较少，给予氟康唑治疗效果均较好，但必须注意用药时间及肝肾功能等，待病情缓解且痰培养转阴后应立即停药［12-14］。

目前人类用抗生素对付细菌的方法已是进退两难:全程足量用药，加大使用抗生素的力度，这样只能是加快耐药菌株的选择速度;因为怕耐药菌株形成而采取多种方法限制抗生素的使用，又减弱了对细菌的杀灭力度，使细菌性疾病更加难以控制。但事物是双重性的，人类总会有办法解决这一矛盾。

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