12例主动脉夹层动脉瘤误诊分析

510515 广州军区广州疗养院 余进

510510 广州军区广州总医院附属157医院 陈曦

12例主动脉夹层动脉瘤误诊分析

510515 广州军区广州疗养院 余进

510510 广州军区广州总医院附属157医院 陈曦

目的 通过对12例主动脉夹层动脉瘤患者的临床分析，提高对主动脉夹层动脉瘤的确诊率，减少误诊。方法 对收治住院的12例主动脉夹层动脉瘤患者进行临床分析，找出误诊原因。结果 主动脉夹层动脉瘤主要表现为高血压、剧烈胸腹或腰背部疼痛、胸腹部杂音、休克、胸闷、神经及运动系统障碍等。主要误诊为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管意外、腹痛待查等。结论 主动脉夹层动脉瘤是严重疾病，临床表现无特异性，易误诊，应提高对该病的认识。

主动脉夹层动脉瘤；临床；特征；误诊

主动脉夹层动脉瘤(AD)是由于主动脉内膜突然发生破裂口、在强有力的压力推动下致动脉内的血液流入主动脉中层，将中层分裂为2层而形成。其常见病因是高血压、动脉粥样硬化、马方综合征、主动脉狭窄或主动脉畸形、内分泌紊乱、妊娠、创伤等。本病起病急骤，病情凶险，临床死亡率高[1]，早期诊断对患者的预后至关重要，我们对12例主动脉夹层动脉瘤患者进行回顾性分析，以期提高认识，减少误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者均为2002-10—2008-12由157医院收治住院的主动脉夹层动脉瘤患者，其中男性10例，女性2例，男女之比5∶1；年龄27～75岁，平均年龄55.6岁。

1.2 临床表现 高血压者10例，剧烈胸腹或腰背部疼痛者9例，胸腹部杂音者6例，休克症状者5例，胸闷者4例，神经及运动系统障碍者2例，脉搏不对称者2例，腹部搏动性包块者1例。

1.3 辅助检查 12例患者均进行常规摄X线胸片、腹部B超、超声心动图检查；其中5例患者行胸腹部CT检查，9例做心肌酶谱、血清淀粉酶及其他生化检查，1例做主动脉造影检查。根据Daily和Milles分类法[1]：12例患者中属A型者7例(升主动脉受累)，B型者5例(病变在左锁骨下动脉开口远端)。

1.4 误诊情况 初诊疾病：急性心肌梗死4例，不稳定型心绞痛1例，脑血管意外1例，纵膈占位性病变1例，胸腔积液1例，腹痛待查4例(急性胰腺炎、肠梗阻、肾结石、溃疡病伴穿孔等)。

1.5 治疗方法及结果 死亡7例，手术1例，其余患者经内科保守治疗，病情稳定后出院。

2 讨论

2.1 误诊主要原因 主动脉夹层动脉瘤简称主动脉夹层，是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种极为严重的动脉血管疾病[2]。血肿沿主动脉壁延伸剥离，累及主动脉分支或压迫周围组织，出现器官缺血坏死和压迫症状。本病缺乏特异性症状，临床表现复杂，早期症状不易与其他疾病如心肌梗死、脑梗死、肺梗死、消化性溃疡、肾绞痛、急性胰腺炎、肠梗阻等疾病迅速鉴别。临床诊断思维局限，诊断意识薄弱是造成误诊、漏诊的主要原因。

2.2 避免误诊的措施

2.2.1 从临床表现及体征分析 仔细分析收集病例，总结我们的临床经验，结合有关文献资料，对于不明原因的胸腹、腰背部疼痛患者出现下列情况时要高度怀疑本病：①有高血压病史。②突然发生的胸背部剧烈、持续性疼痛，疼痛范围可波及腹部、下肢、颈部、腰部，疼痛难以忍受，呈撕裂样或刀割样尖锐的疼痛，或为跳痛，有窒息感或濒死的恐惧感，少数病人因发病早期晕厥掩盖了疼痛症状。③呈休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心律加快，但血压不低反高，甚至持续高血压。④体检脉搏减弱或消失，甚至出现无脉症，主动脉听诊区突然出现舒张期吹风样杂音或震颤，两臂血压明显差别，腹部触及搏动性肿块。⑤X线片后前位及侧位胸片见上纵膈影增宽，主动脉明显增宽延长或外形不规整。⑥临床同时出现多器官、不同系统损害表现而无法做共同解释时，要警惕可能存在本病。

2.2.2 从相关辅助检查分析 选择合适的辅助检查有助于早期诊断主动脉夹层动脉瘤。心电图往往缺乏特异性改变，既往血压较高者常常表现有左室肥厚劳损，如果主动脉夹层动脉瘤撕裂影响到冠状动脉时也可有心电图ST-T改变、心肌缺血甚至心肌梗死改变，多发生在后壁。X线胸片可提示主动脉增宽、扩张伴主动脉壁钙化或外形不规则，局部异常隆起，上纵膈明显增宽，特别要注意短期有无动态变化。主动脉夹层动脉瘤确诊依赖于影像学诊断，超声心动图(经胸腔UCG或经食管TEE)诊断升主动脉夹层动脉瘤的阳性率很高，且易于发现胸腔积液、心包积液等并发症。超声检查可见：①主动脉前壁或后壁或两则均增宽。②心动周期变化主动脉出现矛盾运动。③主动脉壁分裂成内外两层。④主动脉扩张＞42 mm[3]。CT可显示主动脉扩张的程度，主动脉有无钙化，易检查出撕裂的内膜及钙化而移位的内膜，但不能诊断主动脉夹层动脉瘤剥离的出入口及主动脉分支血管情况。MRI可确定病变范围，识别分支血管病变，检出血栓和心包积液[4]。主动脉造影和数字减影血管造影(DSA)能明确主动脉分支和主动脉瓣受累情况，发现内膜撕裂的出入口，对于制订手术方案必不可少，缺点是创伤性检查，患者病情重往往难以配合完成。

总之在临床工作中，对于不明原因的胸腹部、腰背部疼痛的患者，要思维开阔，提高警惕性，加强诊断意识、诊断思路，提高接诊医生的诊治和专业水平，注意对主动脉夹层动脉瘤的筛选，谨慎处理。考虑存在主动脉夹层动脉瘤的诊断时，要充分认识本病临床症状复杂多变，缺乏特异性，所以需要及时完善相关辅助检查，如超声心动图、胸腹部CT、主动脉造影、核磁共振等，特别是开展无创的床边B超检查，及时观察病情，避免误诊。一旦确诊，力求控制收缩压稳定于100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率60～75次/min，避免夹层进一步撕裂。病情加重恶化时，及时主动脉造影行外科手术治疗或血管内导管介入治疗。

[1]陈国伟(中)，郑宗锷(美).现代心脏内科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002：1381-1388.

[2]陈灏珠.实用内科学(下册)[M].10版.北京：人民卫生出版社，1997：1348.

[3]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1026.

[4]于健，李向东，赵香莲，等.20例主动脉夹层动脉瘤的临床诊治体会[J].中国医师杂志，2003，5(2)：180-181.

Objective To analyse the clinical manifestation，diagnosis and treatment of aortic dissection(AD)retrospectively，improve the accurate diagnosis，and reduce misdiagnosis.Methods Tweleve cases with AD who were misdiagnosed as other diseases in our hospital were reviewed and analysed.Results Most patients have various clinical manifestations.The main manifestations are the high blood pressure，acute and severe ache in chest and abdomen，the shock，and disturbance of consciousness ete.The primary causes of misdiagnosis is as cardiovascular and cerebrovascular diseases and to research into abdominal pain.Conclusion AD is a serious disease，the spespecificity result in misdiagnosis.To improve the understanding of AD，application of available instruments，misdiagnosis can be greatly avoided.

Aortic dissection；Clinical；Feature；Misdiagnosis

1005-619X(2011)05-0450-02

2010-12-13)