内科疾病处方用药解析(56)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

6.8 甲状腺功能减退症（简称甲减）

甲状腺功能减退症是由各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征，表现为机体代谢率降低。起病于胎儿或新生儿者，严重影响大脑和身体的生长发育，有不同程度的智力低下和身材矮小，称之为呆小病。甲减病因有多种，原发性多见，其次为垂体性，下丘脑性少见。最关键的治疗方法是替代治疗，需要终生服药。由药物引起者，应注意及时减少药量或停药。

[处方1]

左甲状腺素50μg 每天1次 口服

适应证：原发性甲减，妊娠期甲减。

分析：左甲状腺素在外周组织脱碘，产生足量的T3，可满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂。原发性甲减是一种慢性长期性疾病，治疗时应逐渐使代谢恢复正常，不要求短期内纠正。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的T4水平，而不依赖T3水平，所以说，左甲状腺素也是妊娠期甲减治疗的首选药物。

甲减治疗的目标是将血TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者左甲状腺素替代剂量每天50～200μg，平均每天125μg。按照体重计算的剂量是每天1.6～1.8μg/kg；儿童需要较高的剂量，每天约2.0μg/kg;老年患者则需要较低的剂量，每天约1.0μg/kg；甲状腺癌术后的患者需要剂量每天2.2μg/kg。服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量，50岁以上患者服用左甲状腺素前要常规检查心电图。一般从每天25～50μg开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。妊娠前已经确诊的甲减的，需要调整左甲状腺素剂量，使血TSH达到正常值范围内0.3～2.5mU/L，再考虑怀孕。妊娠期间，要及时调整左甲状腺素剂量，通常是较非妊娠状态时增加30%～50%，切忌减少剂量或停用左甲状腺素。妊娠期间新诊断为甲减的，应立即进行左甲状腺素治疗，而且要使血TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围，达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。

补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周，所以治疗初期每4～6周测定激素指标。根据检查结果调整左甲状腺素剂量，直到达到治疗的目标。足量替代治疗6周后血游离T4恢复正常，而血TSH恢复正常时间较长，大约需要3个月。经过最初6个月的治疗，应重新摸索剂量，这是因为甲状腺激素水平恢复正常后，对T4的代谢清除率会增加。一般情况下应每6个月监测血TSH 1次，保证患者应用合适的剂量。如果血TSH超过正常范围，且排除了患者未正规服药这一因素，甲状腺激素的剂量应稍作调整，6周后复查血TSH，了解调整后的剂量是否合适。妊娠期甲减患者调整左甲状腺素剂量期间，每2～4周测定1次血TSH、FT4或TT4，根据监测结果，调整左甲状腺素剂量。TSH达标以后，可以每6～8周监测1次上述指标。分娩后及时减少左甲状腺素剂量，恢复到妊娠前水平。

在某些情况下，甲状腺激素的需要量会发生变化。某些药物如硫糖铝、氢氧化铝、硫酸亚铁、洛伐他汀、各种树脂对左甲状腺素有吸附作用，如果与这些药物同时服用或存在肠道疾病会影响肠道对左甲状腺素的吸收，需增加剂量。某些药物如利福平、卡马西平、苯妥英钠等可增加左甲状腺素的代谢清除率，胺碘酮可抑制T4向T3的转换，与这些药物合用时剂量亦应增加。

[处方2]

泼尼松 5mg(早) 2.5mg(晚) 每天2次 口服

左甲状腺素 50μg 每天1次 口服

适应证：下丘脑性、垂体性甲减。

分析：下丘脑性、垂体性甲减患者主要补充甲状腺激素和糖皮质激素，应先补充糖皮质激素，血TSH不能作为监测替代治疗效果的可靠指标，应使血FT4达到正常范围的中点之上。左甲状腺素的剂量及调整与原发性甲减相同。

[处方3]

左甲状腺素 300μg 静脉注射

10%葡萄糖注射液 500ml

氢化可的松 200mg 静脉滴注

适应证：黏液性水肿昏迷。

分析：黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症未能及时诊治，病情发展的晚期阶段。甲状腺激素替代是治疗黏液性水肿昏迷必需的和至关紧要的，采用大剂量甲状腺激素治疗可明显减少黏液性水肿昏迷患者的病死率。1次静脉注射左甲状腺素300～500μg，如果第2天病情不好转或继续昏迷，再静脉注射左甲状腺素300～500μg，以后每天静脉注射左甲状腺素75～100μg，直到体温上升、神志和呼吸功能恢复正常，患者可以口服药物，一般左甲状腺素维持剂量为每天1.6～1.8μg/kg。由于患者肠道吸收药物差，主张静脉给药。如果没有静脉T4制剂，也可用左甲状腺素口服制剂，由于患者昏迷，可以下鼻饲管，将左甲状腺素片磨匀后从鼻饲管注入（左甲状腺素25～50μg/次，经胃管给药，每4～6小时1次，清醒后改为常规替代治疗）。黏液性水肿昏迷时机体对糖皮质激素的需求增加，而对糖皮质激素的反应较差，所以应同时使用糖皮质激素治疗，每天给予氢化可的松100～300mg静脉滴注，患者清醒后逐渐减量。

6.9 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)是1904年由De Quervain首先描述的,故又称其为De Quervain甲状腺炎,亦称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎,是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。多见于中年妇女，夏季常为发病高峰。起病时常有呼吸道感染。

[处方1]

吲哚美辛 25mg 每天3次 口服

适应证：轻型亚急性甲状腺炎。

分析：应用阿司匹林或吲哚美辛等抗炎药物，可以控制轻型亚急性甲状腺炎症状。

[处方2]

吲哚美辛 25mg 每天3次 口服

夏枯草口服液 10ml 每天2次 口服

适应证：轻型亚急性甲状腺炎应用处方1效果不佳者。

根据拟建建筑物特点，结合场地地质条件，可采用天然地基。考虑到场地含一层地下车库，建议挖除第①层表土层、河沟鱼塘处的淤泥和回填土及第②层黏土层，以第③-1层含砂姜黏土作为基础持力层；基础形式建议采用高层筏板基础，多层可采用柱下独立基础及其他符合设计要求的基础形式。

分析：夏枯草口服液具有抗炎、免疫抑制作用，对体内外多种RNA或DNA病毒都有抑制作用，可抑制甲状腺组织内的免疫反应。吲哚美辛联合夏枯草口服液治疗亚急性甲状腺炎具有症状缓解快、治愈率高、复发率低的优点。疗程 5～7d。

[处方3]

泼尼松 10mg 每天3次 口服

适应证：重型亚急性甲状腺炎。

分析：对全身症状重、高热、甲状腺肿大、压痛明显者，应采用糖皮质激素治疗。糖皮质激素可以抑制巨噬细胞浸润及中性粒细胞聚集和由多形核巨细胞为主的肉芽组织形成，抑制滤泡增生，逐步消除肉芽肿性纤维炎。用药1～2d内发热和甲状腺疼痛往往迅速缓解，1周后甲状腺多可显著缩小。泼尼松30～40mg/d，分3～4次口服，如果疼痛不缓解，可以将泼尼松剂量加到每天60～100mg。当症状缓解后，维持原剂量7～14d，将泼尼松逐渐减量。开始每次减量5～10mg，每次持续7～14d。当剂量减到10mg/d，减药速度减慢，每次减量2.5～5mg。减药过程中疼痛加重时，可将剂量恢复到前1个剂量，维持7～14d后继续减药，总疗程为2～4个月。在减药过程中，如发生药物依赖性时，可采用隔日减药法，隔日轮番直至将药物全部撤掉，并采取全天剂量早晨1次服用的方法。在治疗中监测血沉改变，可指导用药。如病情需要，再次开始用泼尼松仍然有效。值得注意的是，糖皮质激素不会影响本病的自然过程，如果用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重。

[处方4]

普萘洛尔 10mg 每天3次 口服

适应证：亚急性甲状腺炎伴甲亢有心悸症状。

分析：亚急性甲状腺炎伴甲亢时，一般较轻，不需服用抗甲状腺药治疗，有心悸症状的患者可给予小剂量普萘洛尔。

[处方5]

左甲状腺素50μg 每天1次 口服

适应证：亚急性甲状腺炎伴甲减。

分析：亚急性甲状腺炎病程较长者，有可能发生甲减，对这些患者可加服左甲状腺素50～100μg/d，直到甲状腺功能恢复正常为止。加服左甲状腺素可以加强垂体的反馈调节，减少TSH分泌，有利于甲状腺肿的缩小及症状消除。

6.10 慢性淋巴性甲状腺炎

慢性淋巴性甲状腺炎又称桥本病，为器官特异性自身免疫性疾病，是中年妇女甲状腺肿大的最常见原因，有发展为甲减的趋势。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗；但手术治疗发生术后甲减的几率较高。

[处方1]

左甲状腺素 50μg 每天1次 口服

适应证：慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲减、甲状腺轻中度肿大者。

分析：左甲状腺素既可纠正甲减，又可使甲状腺肿缩小甚至消失，但收效慢，可作为长期或终身治疗。剂量应根据患者的年龄、甲状腺功能状态、病程长短、是否并发心血管疾病等因素决定，从小剂量开始。

[处方2]

泼尼松 10mg 每天3次 口服

适应证：慢性淋巴性甲状腺炎伴甲状腺明显肿大、疼痛。

分析：泼尼松有抗炎及抗免疫作用，可使甲状腺缩小及抗甲状腺抗体滴度降低，短期应用可较快缓解症状。