国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(五十六)针刺治疗抑郁性神经症技术

符文彬 (广州中医药大学第二临床医学院 510120)

抑郁性神经症是以情绪抑郁，完全或几乎完全失去兴趣，或不能从通常的活动和娱乐中得到兴趣，但其严重程度和病程不符合重性抑郁发作的诊断标准为主要特征，发病率约占精神科门诊病人的5.0%～10.0%，国内统计为3.1%。近年来，随着社会的发展，竞争不断激烈，人们所承受的精神压力愈发增加，抑郁性神经症的发病率更是逐年增高。本病的发病机制尚未明确，多数病人起病由心理社会应激所促发，如工作困难、人际关系紧张、伤病等，尤其有抑郁人格基础的人更易发生。生物学因素方面很少证明有改变，但也有学者推测本病与抑郁症可能有共同的生物学基础。西医治疗手段除心理治疗外，主要是使用抗抑郁药物，但该类药物的副作用多，成瘾性大，且禁忌证多，制约了临床的使用。

抑郁性神经症属中医“郁病”范畴。祖国医学认为，其病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火痰结等，病理变化与心肝脾有关。针刺疗法重在疏肝调气，应用百会穴、印堂穴、四关穴（太冲、合谷）针刺，同时配合深呼吸导气法，出针后加用耳穴埋针法治疗抑郁性神经症，具有操作简便、疗效满意、无明显副作用及病人依从性好等优点。处方中太冲为肝经原穴，主“胸胁支满，……终日不得太息”，配合谷有疏肝调气的作用；百会为肝经与督脉交会之处，位居巅顶，有疏肝调神之功效；印堂协同百会调神;导气有加强疏肝调气之功；耳针留针时间长，能够巩固疗效。

1 疾病诊断标准

1.1 西医标准 根据1994年中华精神科学会委员会通过的中国精神疾病分类与诊断标准第二版（CCMD-2-R）的诊断标准。

1.1.1 符合神经症的诊断标准。

1.1.2 以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少三项：①兴趣减退，但未丧失；②对前途悲观失望，但不绝望。③自觉疲乏无力或精神不振；④自我评价下降，愿接受鼓励和赞扬；⑤不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；⑥有想死念头，但又顾虑重重；⑦自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。

1.1.3 无下列症状中的任何一项：①明显的精神运动抑制；②早醒和症状的晨重夕轻；③严重的内疚或自责；④持续的食欲减退和明显的体重减轻（并非躯体疾病所致）；⑤不止一次自杀未遂;⑥生活不能自理;⑦幻觉或妄想;⑧自觉力缺损。

1.1.4 病程至少两年，大部分时间内心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过两个月。

1.2 中医标准 参照国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》。

1.2.1 中医诊断 郁病：因情志不舒、气机郁滞而致病，以抑郁善忧、情绪不宁，或易怒善哭为主症。

1.2.2 中医辨证分型：①肝气郁结证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调。舌苔薄白，脉弦。②气郁化火证：急躁易怒，胸闷胁胀，头痛目赤，口苦，嘈杂泛酸，便结尿黄。舌红，苔黄，脉弦数。③忧郁伤神证：神志恍惚不安，心胸烦闷，多梦易醒，悲忧善哭。舌尖红，苔薄白，脉弦细。④心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，自汗，纳谷不馨。舌淡，苔薄白，脉弦细或细数。⑤阴虚火旺证：病久虚烦少寐，烦躁易怒，头晕心悸，颧红，手足心热，口干咽燥，或见盗汗。舌红，苔薄，脉弦细或细数。

2 适应证

西医诊断为抑郁性神经症；符合中医“郁病”之“肝气郁结证”和“气郁化火证”诊断标准；病人意识清醒，无智能障碍，能配合针灸治疗。

3 禁忌证

合并癫痫者及严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者；孕妇、血证者；皮肤或耳廓有损伤及感染者。

4 技术操作方法

4.1 器械准备 采用符合国家生产标准的0.35mm×25mm毫针。

4.2 详细操作步骤

4.2.1 体位及消毒 ①病人取平卧位；②针刺穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%医用酒精的棉球在施术部位由中心向外环擦拭；③耳针穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%医用酒精的棉球严格消毒整个耳廓两次以上；④术者消毒：医者双手先用肥皂水清洗干净，再用含75%医用酒精的棉球擦拭。

4.2.2 针刺取穴 取双侧合谷、双侧太冲、百会、印堂。穴位定位参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》：①合谷在手背，第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处；②太冲在足背，第1、2跖骨结合部之间凹陷中；③百会在后发际正中直上7寸；④印堂在额部，两眉头的中间。4.2.3 针刺流程 ①先针四关穴，进针顺序为：左太冲—右太冲—左合谷—右合谷。进针时针尖垂直于穴位皮肤，快速进针，针尖过皮后徐徐向内进针至深度约达0.5寸，并以得气为度，可采用轻柔提插行针法。②再针百会，针尖与头皮呈20度夹角，快速刺入头皮下，过皮后针尖沿督脉向后方进针约达0.5寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。③再针印堂穴，提捏局部皮肤，快速刺入皮下，过皮后针尖向鼻根方向沿皮下刺入约0.5寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。④针刺完后留针，配合导气法：即嘱病人闭目，嘴唇轻闭，用鼻行缓慢深呼吸，直至出针，总共留针时间为30分钟。⑤出针：按进针顺序拔针，注意每个穴位拔针后，以清洁棉签局部按压30s以上，或以穴位无出血为度。⑥出针后再埋耳针：严格消毒耳廓后，取一侧耳廓上肝、心穴位，选用图钉型耳针进行埋针，左手固定消毒的耳廓，右手用镊子夹住针柄，轻轻刺入耳穴，胶布固定，留针3天，左右耳穴交替使用。

4.3 治疗时间及疗程 每周2次治疗，12周为1个疗程。4.4 关键技术环节 ①取穴准确；②注意针刺次序；③配合导气法；④配合耳穴埋针治疗，以巩固疗效；⑤注意在疗程结束后继续治疗。

4.5 注意事项 ①病人大汗后、饥饿时不可使用本疗法，以免发生晕针现象；②严格掌握禁忌证；③出针后注意防止出血；④术者在施术前必须消毒双手，消毒整个耳廓后再埋耳针，以免引发感染。

5 可能的意外情况及处理方案

5.1 晕针 对于首次接受针灸治疗者，在治疗开始前先将针刺的程序和由此产生的感觉向病人认真解释，操作时密切观察病人的面色和脉搏，以便及早发现晕针的先期症状，如头晕眼花、视物旋转、精神疲惫，甚至可出现胸闷、心悸、恶心呕吐、面色苍白、脉象虚弱，严重者可出现四肢厥冷、出冷汗、血压下降、神志不清。一旦出现以上症状，应立刻起针，让病人平卧，头低足高，饮温糖水，一般经短暂休息后症状可缓解，严重者须给予急救措施，初时可采用以下几种治疗方法：指压水沟穴或针刺水沟、中冲、素髎、内关和足三里；或艾灸百会、气海、关元，如症状持续仍无缓解，则需采取必要措施。

5.2 惊厥 针刺治疗前先询问病人是否有惊厥病史，对有此病史者在针刺时要密切观察。一旦发生惊厥，立即将针全部取出，采取急救措施。若病情没有立即得到控制或持续惊厥，应将病人及时转送急救中心。

5.3 滞针 滞针是指进针后医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难或无法进行。产生滞针的原因是肌肉收缩、大幅度的捻转行针或向单一方向捻针，以致肌肉组织缠绕针体，也可发生于病人体位的改变。一旦发生滞针，要求病人放松。若因向单一方向捻针太过而致者，可向相反方向将针捻回，即可消除滞针；若局部肌肉过度收缩造成滞针，可稍延长留针时间，再捻转出针，或于滞针穴位附近进行循按，或在附近再刺一针以分散病人的注意力；若由病人体位改变所致，应恢复原来体位，将针缓缓起出。

5.4 断针 产生断针的原因是针具质量欠佳、针体与针柄间损伤剥蚀、肌肉强烈的收缩痉挛及病人突然改变体位，或弯针、滞针时起针不正确及长时间的电刺激。若进针时发现弯针，应立即出针并更换。避免过强的行针，特别是在提插时。针柄与针体的结合部是比较容易断的部位，故进针时应留1/4～1/3的针身在体外。一旦发生断针，嘱病人保持平静，切勿活动，以防断针向组织深部陷入。若残断部分针身仍显露于体外时，可用镊子起针。若断端与皮肤相平时，可轻轻按压针孔周围，使断针暴露体外，持镊子将针起出。若断针完全深入皮下，应使病人恢复原来体位，一般断端可暴露体外。若没有取针成功，则需外科手术取出。

5.5 局部感染 忽视严格无菌操作是导致局部感染的原因，特别是在耳针疗法中。一旦发现感染，应立即采取适当的处理，或指导病人进行药物治疗。

5.6 皮下血肿 针刺有可能扎破皮下微细血管造成皮下血肿、瘀斑，一般不进行处理亦可自行消除。积极处理方式是先给予冰敷及局部按压，2～3日后再给予热敷、外敷活血化瘀药等。

复习题

1.本疗法的针刺穴位是（ ）

A.太冲穴

B.合谷穴

C.百会穴

D.印堂穴

2.四关穴包括（ ）

A.合谷和百会

B.太冲和合谷

C.百会和印堂

D.印堂和太冲

3.针刺四关穴的作用（ ）

A.疏肝调神

B.祛风活络

C.疏肝调气

D.调理脾胃

4.本疗法适宜人群不包括（ ）

A.肝气郁结证和气郁化火证

B.忧郁伤神证和心脾两虚证

C.心脾两虚证和阴虚火旺证

D.肝气郁结证和阴虚火旺证

5.太冲穴的定位（ ）

A.在手背，第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处

B.在后发际正中直上7寸

C.在额部，两眉头的中间

D.在足背，第1、2跖骨结合部之间凹陷中

6.针刺四关穴的进针顺序（ ）

A.左太冲—左合谷—右太冲—右合谷

B.左太冲—右太冲—左合谷—右合谷

C.左太冲—右合谷—左合谷—右太冲

D.左太冲—右合谷—右太冲—左合谷

7.出现晕针时艾灸的穴位（ ）

A.百会

B.气海

C.足三里

D.关元