手术治疗周围血管损伤42例

王 刃，李悦萌，赵 旭，马 杰

手术治疗周围血管损伤42例

王 刃，李悦萌，赵 旭，马 杰

目的：探讨周围血管损伤的诊断和治疗方法。方法：对42例周围血管损伤患者行清创和探查予单纯结扎1例，血管裂口直接缝合12例，血管裂口补片修补6例，血管完全断裂修剪后直接行端端吻合10例，血管移植13例，其中自体大隐静脉移植10例，人工血管移植3例。结果：42例中痊愈38例，死亡2例，膝下截肢2例。结论：周围血管损伤是血管外科急症之一，早期诊断、及时修复受损的血管、恢复肢体的血液供应，是保全肢体、提高手术成功率的关键。

血管损伤；诊断；手术方法

周围血管损伤是常见的血管外科急症之一，处理的正确及时与否，关系到患者的安危、伤肢的存活和功能的恢复。我院自2003年—2010年，共收治42例，现报告如下。

1 临床资料

本组共42例，男36例，女6例；年龄16～50岁，平均33岁。伤后就诊时间40 min～28 h，平均14.3 h。致伤原因：利器伤22例，挫裂及挤压伤18例，火器伤2例。颈动脉损伤6例，腋动脉损伤4例，肱动脉损伤6例，股动脉损伤12例，腘动脉损伤10例，腹主动脉损伤2例，胫腓干动脉损伤1例，胫后动脉损伤1例。其中动脉完全断裂22例，不完全断裂20例，并发休克26例。按动脉损伤程度分为4级：I级血管内膜或外膜损伤﹙4例﹚，II级血管壁部分断裂﹙16例﹚，III级血管壁完全断裂﹙14例﹚，IV级血管壁完全断裂合并缺损﹙8例﹚。

2 治疗方法

本组42例，均予先行清创和手术探查，行单纯结扎1例，血管裂口直接缝合12例，补片修补6例，血管断裂直接吻合10例，血管移植13例，其中大隐静脉移植10例，人工血管移植3例。吻合血管均在无张力无管腔狭窄情况下吻合，合并损伤做相应处理。

3 结果

本组死亡2例，均为腹主动脉穿通伤。4例术后动脉吻合口形成血栓，1例经抗凝溶栓治疗血栓溶解，阻塞的血管再通；3例抗凝溶栓治疗无效，行2次手术取栓成功。3例术后下肢静脉形成血栓，经积极抗凝溶栓治疗溶解开通。2例术前发现血管损伤太晚，远端肢体已出现重度缺血，血管重建后远端肢体缺血没有改善，最终出现坏死而膝下截肢。成功保肢38例，治愈率90.5%。

4 讨论

周围血管损伤的早期诊断和手术治疗是保全肢体和恢复功能的先决条件，80%的血管损伤发生在周围血管，其中肢体血管损伤占绝大部分[1]。血管损伤多为中青年，生命价值损失较其他疾病如癌症和心脑血管疾病为大，积极救治对社会和病人家庭意义重大。开放性血管损伤诊断较容易，大部分病人根据临床表现能够早期诊断。对于一部分锐器伤，由于伤口小，血管破口的自然收缩及局部血凝块形成，就诊时伤口已无明显出血，如果仅作为一般伤口进行包扎或清创缝合，日后易形成假性动脉瘤或动静脉瘘，增加处理难度，应引起重视。闭合性血管损伤早期常被忽视，以至于肢体出现坏死才被发现，而失去了保肢时机。本组2例。这类血管损伤多并发骨折、关节脱位或严重软组织挤压伤。对于临床疑似合并血管损伤的病人，一定要高度重视，严密观察患肢的血运情况，病情允许时可行血管超声或血管造影检查，进一步明确诊断，指导临床治疗，以避免延误手术时机而致肢体坏死。需要强调的是，血管超声和血管造影并不是诊断所必需的[2]，特殊情况下诊断依靠的主要还是临床症状和体检，过多的检查会占用宝贵的救治时间。若病人已有肢体缺血的临床表现，也应以积极的手术探查为主，尽可能多的保留健康的肢体组织，降低截肢平面，避免高位截肢。另外，血管损伤往往大多伴有失血性休克，尤以近心端的血管损伤发生率最高[3],在手术之前抗休克治疗也是很重要的。本组有26例病人伴有不同程度的休克症状，其中2例因失血过多死亡，其余在积极抗休克治疗的同时,经紧急手术而脱离危险。

对于非主干动脉损伤，或病人处于严重的休克，或重要脏器功能衰竭不能耐受血管重建等情况下，可结扎损伤的血管，以保全生命。如果可能，可行二期重建。血管损伤的修复应严格按照血管吻合技术规范操作才能保证血管吻合后的通畅率。直接缝合术适用于创缘整齐的血管损伤。补片成形术适用于直接缝合可能导致管腔狭窄的，取自体静脉补片或人工血管补片，植入裂口扩大管腔。端端吻合术适用于经清创后血管缺损在2 cm以内者。血管移植术适用于清创处理后血管缺损较长的血管损伤，可植入自体静脉或人工血管，但在有严重污染的开放性损伤，应尽可能取自体静脉。合并骨折时，如肢体缺血严重，首先修复损伤血管；如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨折的整复固定，后修复损伤的血管。如果病人软组织损伤严重，范围广泛，也可采用解剖外途径进行血管重建。本组病例中，我们严格按照血管吻合技术规范及处理原则操作，除2例死亡、2例截肢外，无论是直接修补、补片修补、端端吻合，还是血管移植，均取得保肢成功的良好疗效。38例存活的肢体当中，长期随访32例，最长6年，最短的半年，无肢体坏死或明显肢体缺血表现。

血管损伤的并发症有急性肾功能损伤和骨筋膜室综合征，其发病机理就是缺血后再灌注损伤所致。预防并发症是提高手术成功率的重要环节，尽可能早期恢复血流是治疗和预防缺血再灌注损伤的关键。再灌注时应注意低压力、低流量和低温度，低压力低流量可预防“氧反常”，低温则使缺血器官的代谢降低，减少代谢产物积聚和释放，预防肌病肾病综合征及缺血性骨筋膜室综合征的发生。如果发生了严重的并发症，应积极行血流透析或腹膜透析，积极行骨筋膜室减压术，以抢救病人生命和保全肢体。本组除2例死亡和2例截肢外，均未出现这种严重的并发症。

血管重建术后，适当的药物治疗能够溶解残存的血栓，防止吻合口和移植物内的血栓形成，提高血管远期通畅率，降低致残率。术中阻断血管后向远端注入一定量的肝素和尿激酶，有利于减少阻断血管远端血栓形成并可溶解管腔内少量残存血栓。术后常规抗凝祛聚及扩血管治疗则有利于降低血小板聚集，改善微循环，解除血管痉挛，预防血栓形成，提高肢体的治愈率，减少致残率。

[1]张纪薇.周围血管损伤[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):10.

[2]Shanmugam V，Velu RB，Subram an iyan，et al.146.Management of upper limb arterial injury without angiography Chennai experi⁃ence[J].lnjury，2004，35(1)：61.

[3]张信英,杨群,张军,等.上肢主要动脉损伤的诊治[J].中华显微外科杂志，2001,24(2):141.

（收稿：2011-03-06 修回：2011-05-20）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

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1007-6948(2011)04-0406-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.04.029

辽宁省大连市中心医院血管外科（大连116003）