股骨头骨折手术治疗体会

张英剑，吕廷灼，梁 双

股骨头骨折是一种高能量造成的严重损伤，伤情较复杂，处理不当易导致股骨头坏死，异位骨化、骨关节炎等一系列并发症。1869年Birkett首次报道了此种损伤，近年来,随着高速交通的发展,其发病率呈上升趋势。我们2004年1月—2008年1月，共收治15例，现报告如下。

1 临床资料

本组共15例，男13例，女2例；年龄18～60岁，平均32.6岁。右髋9例，左髋6例。均为高能量损伤，其中交通事故13例，高处坠落2例，重物砸伤1例。合并颅脑损伤2例，同侧股骨骨折1例，坐骨神经损伤1例，同侧锁骨骨折1例。按Pipkin分型[1]:I型2例，II型9例，III型2例，IV型2例。受伤后至手术时间为3 h～1周。

2 手术方法

I型的骨折患者1例骨折块较小，难以固定，予以骨块摘除，修补关节囊；1例经后入路行骨折复位，1枚可吸收螺钉内固定。II型:2例经前入路，7例经后入路行骨折复位，6例可吸收螺钉内固定，3例Herbert钉内固定。2例III型骨折，根据骨折线情况选择前路或后路复位并选择可吸收螺钉和Herbert钉联合应用。2例IV型骨折，经后侧入路，股骨头骨折行2枚可吸收螺钉内固定，髋臼骨折行重建钢板或支撑钢板内固定。可吸收螺钉及Herbert钉的固定:先将股骨头解剖复位，设计内固定钻孔位置，沿股骨头骨折块软骨面钻孔，用埋头器为螺帽扩出一空间，选择合适的可吸收螺钉或Herbert钉。同法拧入第2枚螺钉，进一步加强固定。

3 结果

本组15例均获得随访，随访时间6个月～4年，平均27.4个月。采用Epstein标准[2]进行功能评定:优:无疼痛，步态正常，关节活动范围至少为正常的75%，X线表明无明显的骨关节炎改变或有轻度骨质疏松，关节间隙正常；良:轻微疼痛,，步态正常，关节活动范围至少为正常的50%，X线关节间隙有狭窄，关节面硬化，股骨头骨折块硬化或有囊性变；可:中度疼痛，跛行，关节活动范围至少达正常的30%，股骨头密度稀疏或硬化；差:疼痛严重，难以负重，关节间隙狭窄，有骨赘形成，股骨头广泛坏死、塌陷。本组随访结果:优3例，其中I型2例、II型1例；良8例，其中II型8例；可2例，分别为III型1例和IV型1例；差2例，为III型1例和IV型1例。优良率为73.3%。

4 讨论

当人体坐位屈髋时,突发强大的暴力从膝部传递到髋关节，集中于股骨头部。创伤发生的瞬间，在髋关节屈曲位尤其是小于90°时，暴力沿股骨干向上传导，造成髋关节后脱位并可伴有髋关节后缘骨折和股骨头骨折，后者约占髋关节后脱位的7%[3]。在普通X线片上，股骨头骨折很容易被误诊，随着影像学技术尤其是螺旋CT三维重建技术的出现及发展，使股骨头骨折的诊断变得较为容易。本组病例均行CT检查，并予以三维重建，以达到骨折分型更为准确。

多数文献报道，股骨头骨折的预后与其分型有很大的联系。目前国际上广泛接受的股骨头骨折分型系统是Pipkin分型系统，根据不同类型采取相应的治疗方法，是股骨头骨折患者取得满意临床疗效的关键[4]。本组术后功能优良的病例均为I型或II型骨折，III型及IV型骨折术后功能相对较差，与文献报道相符。笔者认为，采用Pipkin分型能够较好地指导临床治疗和判断预后。

由于股骨头血供的特殊性,手术后股骨头骨折愈合较慢,关节软骨长期不能得到充足的营养,易于发生股骨头坏死及骨性关节炎。故在术后应配合骨牵引及非负重活动,以促进关节内的营养代谢,减少或避免远期并发症的发生。因此，本组病例术后采用患肢外展中立位行骨牵引4～6周,重量2～4 kg,牵引去除后扶双拐下地不负重行走,卧床期间适当行患肢功能锻炼。骨折临床愈合后扶拐下床逐渐负重行走，8～10个月弃拐行走。

由于股骨头特殊的解剖形态及生物力学特点，加之缺乏有效的内固定手段，手术治疗有一定难度。因股骨头血供的特殊性，易发生股骨头缺血性坏死。故多数研究认为应将此类骨折视为须急诊手术治疗的骨折,应在6 h内手术治疗，以挽救关节[5]。如果不能在6 h内手术,最好就对患者进行详细分析和了解,制定详细手术方案再进行手术治疗。

通过本组病例的治疗，我们发现应用可吸收钉或Herbert钉来固定股骨头骨折取得了相对较好的效果。我们认为，采用可吸收钉和Herbert钉固定有以下优点:⑴可吸收钉不须二次手术，免去二次手术对髋关节周围血运的影响,理论上可降低股骨头缺血坏死、骨化性肌炎的发生几率。⑵Herbert螺钉是一种较理想的能起加压作用的关节内骨折内固定物,可埋在软骨面下不影响关节活动,通过头尾螺纹差及旋入螺纹数起加压作用。⑶无须扩大术野,即可得到稳定的固定。也有文献报道，此方法也存在以下可能发生的问题[6]:⑴可吸收材料对抗剪力的能力较差,为避免折断，应根据股骨头力线配置螺钉,在术后应适当延长开始负重的时间。⑵可吸收螺钉的拉力作用不强，在手术过程中应使用复位钳进行骨折间加压以加强骨块间拉力。⑶可吸收螺钉在体内维持力量时间较短,由于股骨头骨折愈合时间较长,故应考虑患者的愈合情况。应用可吸收钉或Herbert钉固定股骨头I型或II型骨折，可取得较好的效果，本组15例患者的目前随访显示平均优良率为73.3%，疗效尚满意。尤其是仅2例患者出现明显关节间隙狭窄股骨头塌陷等现象，但该疗效与随访时间有关，因为股骨头坏死与创伤性关节炎并不一定在短期内表现出来，随着随访时间的延长，优良率可能还要下降。因此对于III型及IV型骨折，仍需探讨其疗效，可使用人工髋关节置换等方法进行治疗。

[1]Pipkin G.Treatment of grade IV fracture dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1957,39(5):1027.

[2]Krempasky O,Kngbel.T1 The Pipkin fracture[J].1Acta Clin Or⁃thop Traumatol Cech,2001,68(5):304.

[3]王学谦，娄思全，侯筱魁，等.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司，2007:1668.

[4]周智勇，赵学琴，王海,等.Pipkin骨折的分类与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008,10(8):785.

[5]余霄，俞光荣，陈雁，等.Pipkin骨折治疗方法探讨[J].国际骨科学杂志，2010,31(4):248.

[6]黄相杰，周志高，姜红江，等.国产可吸收钉在治疗髋部骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2004,19(2):93.