脑卒中吞咽困难患者的康复护理进展研究

韩 雪

（长春市人民医院神经内科，吉林 长春 130051）

吞咽困难是脑卒中患者的常见并发症，有报道称约有35%～70%的患者存在吞咽困难症状，而由于吞咽困难又会引发一系列并发症，如呼吸道阻塞、电解质紊乱等，成为导致脑卒中患者死亡的致死因素[1]。所以，近年来对脑卒中患者吞咽困难的康复护理研究逐渐增多，并且取得了一定的研究进展，现将其报道如下。

1 脑卒中吞咽困难机制

脑卒中后发生吞咽困难的机制目前尚不明朗，但是有些研究者认为，对吞咽功能有触发和控制机制的脑干或者双侧皮质延髓束受损，致使吞咽功能遭到破坏，口咽延长或者主动吞咽功能无法启动，造成吞咽困难。但是近年来也有一些学者实践研究发现，单侧脑半球卒中也会出现吞咽困难，甚至小脑、皮质（下）等受损都可能导致吞咽困难。

2 吞咽困难的评估方式

对脑卒中患者进行早期的吞咽困难评估，能够及早预防和治疗，减少并发症的发生。常用的评估方式是床旁评估和电视透视检查。洼田氏于1982年提出了经典的床旁饮食实验评估方式，但是这种评估方式存在一定缺陷，即对安静误吸的评估不甚明确。才藤于1999年提出了七级饮水实验评估法，操作简便，对临床护理的指导作用明确，是以成为近年来床旁评估的重要应用方法。但是有报道指出，饮水试验评价渗漏性较高，最高可达40%左右，相比电视透视检查，仍显出不足之处。

所以，张翠梅等曾报道饮水试验与血氧饱和度监测结合评估的方法，经试验证明，此方法灵敏度较高，且无创伤，是一种比较有进步意义的评估方法。但是在老年人、吸烟或者肺部有疾病患者中，可能会出现评价误差，还需综合分析评价结果。电视透视检查作为诊断吞咽困难的指导性标准，检查效果是非常显著的，但是其检测使存在风险，费用昂贵，所以床旁评估仍是主要的评估方式[2]。

3 吞咽困难评价标准

吞咽困难可以分为4级，即无困难、轻度吞咽困难、中度吞咽困难、重度吞咽困难。

无困难标准为：吞咽功能正常；

轻度吞咽困难标准为：虽有吞咽困难症状，但是比较轻微，尚能够经口摄食；

中度吞咽困难标准为：能够经口吞咽摄食，但是吞咽困难，无法维持营养摄入，需要靠静脉输注维持。

重度吞咽困难标准为：完全不能经口摄入饮食。

4 康复护理进展分析

4.1 早期康复训练

目前临床上常见的功能训练很多，如舌肌、唇肌进行吹气、吸吮、鼓腮、微笑、缩唇等，都是比较简便易行的训练方法。

1997年大西幸子曾有报道，可以通过咽部冷刺激以及空吞咽法进行吞咽训练，通过吞咽肌的不断运动，加强吞咽能力，诱发吞咽动作自觉性发生。2004年高振丽等对咽部冷刺激以及空吞咽法进行了实验报道，证实了此方法的有效性。2003年刘孔江提出了一种针刺训练方法，通过刺激兴奋脑皮层神经细胞，促进其控制功能恢复，报道称疗效颇佳，而且经济简便，危险性也很小。但是有多位专家发表评论，疗效评价不一，对其治疗结果无法做定论[3]。

4.2 轻中度吞咽困难康复护理

以往脑卒中患者吞咽困难，护理人员多是直接给予鼻饲护理，未能及时给予康复训练，导致脑卒中后期病患丧失吞咽能力。近年来，积极的康复训练措施逐渐增多，对患者的吞咽训练方式，也在不断创新，在康复护理中取得了满意的效果。

病患处于口腔期吞咽困难者，应当以饮食的选择为主。嘱咐病患多食用具有一定黏性的、泥状、又不易松散的食物，能够很好的摄入营养，又锻炼了吞咽功能。不宜食用液质食物，因其需要较多的口内控制，可能会加重吞咽困难。食物温度以40～60度为宜。但是也有报道称冷食可以更好的诱发吞咽动作[4]。

咽期吞咽困难患者，康复护理的重点转移至进食方法和体位方面。进食时选择凹陷比较小的薄面汤匙喂食，汤匙进入口腔之后先压一下舌面刺激舌头的反应。以往的研究中，认为将食物放置在口腔健侧舌后方可以防止误吸，但是近年来有报道称将食物送至患侧进食，更能促进患侧的吞咽功能恢复，预防患侧吞咽肌发生萎缩。马关玲等主张，患者进食时取前倾坐位，上身转向健侧，防治食物逆流或者误吸。卧位进食时，太高头部，前倾30度，患侧垫上较厚一点的软垫，防止食物从口中流向患侧，也能加强病患的吞咽反应。经实践证明，此法较为有效。在病患吞咽食物时，可以使颈部向患侧转动90度，以免食物残留在梨涡部分。或者选择点头样吞咽食物，头部先后仰，狭窄会厌谷，挤出残留食物，然后再前屈头部，点头吞咽。

4.3 重度吞咽困难护理

鼻饲是目前常用的重度吞咽困难患者的进食方式，但是其对食道刺激明显，易出现胃反流现象，且容易发生误吸，长期应用的话则会导致吞咽肌群萎缩。

重度吞咽困难患者另一个进食方式即是经皮内镜胃造瘘术，他可以明显降低吸入性肺炎以及鼻窦炎等并发症的出现，但是又有容易堵塞以及伤口感染的缺陷。Akner 报道称，经过实验研究，发现经皮内镜胃造瘘术能够明显提高患者的病死率。目前较多观点对此研究很有兴趣[5]。

4.4 心理护理

脑卒中患者由于不能进食，严重影响身心状态，心情抑郁烦躁、焦虑恐惧，有些患者甚至出现拒食现象，这些都严重制约着病患的病情恢复，且易催发各种并发症，所以，有效的心理护理，对病患的康复以及减少并发症都是至关重要的。有研究者报道，康复护理中加入良好的心理护理，能够获得更好的护理康复效果[6]。

5 结 论

脑卒中后吞咽困难是一个非常复杂的研究领域，目前尚有多种研究处于初期阶段，而且医生及家属对吞咽困难的康复护理重视度以及认知度都是待解决的问题，尤其是家庭康复护理，效果更差，所以，我们要更多的加强脑卒中吞咽困难护理工作的管理和宣传，同时仍要不断的堆起护理方法进行研究和实践，以其找到更为有效的护理方法。

[1]藤岛一郎,大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神经内科,1997,47(1):32-39.

[2]张翠梅,曾进胜.急性卒中后吞咽困难的评估与神经可塑性[J].国外医学 脑血管疾病分册,2004,12(4):271-273.

[3]大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志,1997(12):141-142.

[4]高振丽,张珂,孙菲.咽部冷刺激治疗脑卒中后吞咽困难的临床观察[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(1):40-41.

[5]刘孔江.针刺与康复治疗假性延髓麻痹所致吞咽障碍临床研究[J].中国康复医学杂志,2003,9(18):536.

[6]马关玲,魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(9):17-18.