黄土汤临证二则

刘亚丽

陕西中医学院,陕西 咸阳 712046

黄土汤出自《金医要略◦惊悸吐哑下血胸满疲血病篇》:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”应用本方化裁,治疗上消化道出血,临床疗效卓著,余随吾师王焕生临证将其应用于结肠炎出血及慢性腹泻仍效如俘鼓。

1 溃疡性结肠炎

崔某某,男,39岁,2010年 11月初诊,大便下血 5年余,便溏,时轻时重,血随便出,不分先后,色淡红,下腹坠胀不适,无疼痛,喜温喜按,遇寒加重,舌淡苔薄白,脉沉细弱。3年前行肠镜示溃疡性结肠炎。辩证为中焦虚寒,脾不统血。方药:灶心土 30g,黄芩炭 12g,干地黄12g,炒白术 18g,制附子 6g,炙甘草 6g,阿胶 12g,煨木香 6g,地榆炭 12g,3剂水煎服频服。嘱自备灶心黄土与诸药同煎,阿胶不必烊化。复诊诉便血量减少,血色变暗,大便稍成型,舌脉无明显变化,取原方再服 7剂。2011年3月患者复诊,诉上次服药后一直未便血,近日多食水果,肚腹凉,便血再发,量少,仅便后一两滴,色暗,舌暗苔白,脉细涩。原方加三七个 3g,14剂调理,肚腹已基本不怕凉。至今,便血未再犯。

2 慢性腹泻

李某某,男,45岁,2010年 10月初诊,便溏 3年余,4-8次/日,带脓血粘液,稍受凉则发病,乏困无力,舌淡苔白,脉弱。曾服参苓白术散及香砂养胃丸,稍有所好转,疗效不佳,为求根治,至吾师门诊,辨证为脾肾不足,运化失司。方药:灶心土 30g,黄芩炭 9g,干地黄 12g,炒白术 18g,制附子 6g,炙甘草 6g,阿胶 12g,肉豆蔻 12g,补骨脂 15g,党参 15g,泽泻 3g,3剂水煎服日一剂三服。复诊诉明显好转,大便虽仍未成型,但已减至 2-4次/日,睡眠不实,原方加煅牡蛎 24g,14剂。2011年 4月复诊诉服药后,大便现已成型,未再犯。

按:二则病案虽症状不同,但同属脾阳不足,中焦虚寒,固涩失常所致。治病求本,同选黄土汤加减。方中灶心土性温质重,温暖脾胃,温中止血,又能涩肠止泻,两位患者均为农民,使用时取自家温热灶心黄土打碎入药,不必另煎取上清液以增强其对肠道粘膜的保护作用;白术温肾阳而健脾气,使阴能守于内,阳能护于外,阴阳相得,人得安和;附子为辛热之物,归脾经,温补脾阳,炙甘草味甘性平,补脾益气、缓急止痛,调和诸药;阿胶补血止血,为补血止血要药,直接入药,其粘滞之性可增加灶心黄土的有效成分;黄芩清热燥湿,泻火解毒,清肝使木不贼、土不郁,疏泄正常,此处一可制附子的燥性,免伤阴血,二可清火避免阿胶生血之品至火亢而不生血,炒炭后又增强其止血之功。

崔某某便血日久,选黄土汤补脾阳增摄血之功,酌加地榆炭清利湿热,止血治标,煨木香因下腹坠胀不适随证而加,行气且防补而庸滞,复诊舌质偏暗,加少量三七个活血以止血。标本兼顾,故可根治。李某某,久泻,不仅脾阳受损,且连及肾阳,导致固涩失常,病势缠绵难愈[1],参苓白术散等常规温中补脾剂运用效不佳,方取黄土汤同时,加用二神丸,温补肾阳。用少量泽泻取其利小便是大便之意,后加煅牡蛎不仅可重镇安神,还可涩肠固脱,一举两得。

[1]王晓.黄土汤临床应用之管见 [J].中医研究,1996,9(4).

[2]田颖,王中良.黄土汤加减治疗慢性溃疡性结肠炎 100例 [J].陕西中医,2004,25(1).