内经病机十九条学习笔记 (三)

魏志刚

黑龙江省肇州县人民医院内科，黑龙江 肇州 166400

《上下及五脏》

诸痿喘呕皆属于上。

痿，素问识:痿者，四肢痿弱，举动不能。

上:指肺而言。

(1)痿的一般症状:痿症在临床上主要特征:倦怠软弱，动作少力，手不能握，足不能行。

(2)痿的种类:

①内经的分类:肝曰筋痿，心曰脉痿，脾曰肉痿，肺曰痿 (此处却一字)，肾曰骨痿。这是五脏机能先病，而影响外围所属组织的疾病。

②后世对痿的分类:

后世论痿名类很多，除包括内经的五痿以外，又有因湿而痿、阴虚而痿、血虚而痿、气虚而痿、虚中挟痰而成痿等，种类虽多，而其成因不外因虚，因热、因湿三方面。但后世所论的痿证不尽皆属于上。

1 痿为什么属上

1.1 上病致痿的机能

经脉别论说:食气入胃，浊气归心，浊精于脉，脉气留经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……腑精神明，留于四脏。这是说明肺有宣发传布精液于全身的机能，外而皮肤内而五脏，所以胃的本身也是靠肺的传布精气以维持其正常能力 (肺→胃)。而胃与宗脉有关，痿论说:阳明主润宗筋，宗脉主束骨而利机关。(肺→胃→宗脉→束骨而利机关→痿)。由此可知痿的基本原因在肺，而肺居上部，所以说痿症属上。

1.2 为什么说诸痿都属上

痿论在分论五脏的痿以后，总结性的说，五脏因肺热叶焦，发为痿 (此处缺一字)。张景岳注释说:肺主气以行营卫治阴阳，故五脏之痿，皆因肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿 (此处缺一字)之生于肺也。五痿之证虽异，而总皆谓之痿 (此处缺一字)。由此可以看出，五痿在症状上虽各有区别，但是主要症状是肢体软弱，四肢无力，举动不能，在发病的原因上虽各有主因，但与肺热叶焦都有不可分割的关系，所以说诸痿皆属于上。

1.3 喘呕为什么属于上

喘呕，类经曰:气急曰喘，吐尔有物有声曰呕。后世谓有声无物曰呕。

一般说气急作喘属肺，呕属胃，而为什么属上呢?内经说:上焦开发宣五谷味，薰肤充身泽毛若雾露之溉，是谓气。是说五谷之味，虽由中焦消化，而必借上焦之气化之宣发运行，这种气化的运行是下行肃降的，所谓肺的清肃。假设因任何原因使气机不利，则肺失清肃而上逆为喘，不能宣发五谷之精故呕。例如小儿百日咳得呕吐，如果单纯治疗呕吐，套用二陈汤，反而辛燥伤阴，应以微苦微辛轻以去实的方法，呕吐自止。但喘呕不是都属于上，如肾不纳气的喘息，又当以补肾纳气为主。

诸厥固池，皆属于下。

厥:类经曰:厥，逆也。医学大辞典曰:气上逆，阴阳失调，轻者四肢厥冷，重则不省人事。

固:类经曰:前后不通。

泄:类经曰:二阴不固。

下:医学大辞典曰:下，下焦也。是泛指下部而言。如肝肾、膀胱、大肠皆是。

厥论篇说:阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。这里所谓下，我认为是指肾而言。如本神篇说:肾气虚则厥。厥之属下是反指厥证中的一部分，并不是所有的厥都属下。例如本文因“暴折而难决”以形成的“怒狂”称作“阳厥”。是气逆悖乱所形成的，就不属于下。

固池属下也是指肾家的功能而言，经曰:北方色黑，入通与肾，开窍于二阴。故知肾家的功能不正常时，二便或发生固或池的现象。例如:

(1)老年气虚津液不足而大便秘结者，名为虚秘，内经曰:肾恶燥，忌食辛以润之。故用半硫丸。

(2)五更溏泻，是肾虚闭藏失职，回神丸主之。

(3)肾家阴虚或阳虚，也可引起小便癃闭。李东桓治王某小便癃闭一案，用滋肾丸 (黄柏、知进、肉桂)。这是由于肾阴枯涸无以化液的原因。反之，肾阳虚无以气化，治以金匮肾气丸等。这是属于肾阳不足的一类。

(4)肾气不固，可出现小便失禁或频繁，古人多以八味合六君加益智等味。

以上这些病症都是属于下焦肾病的范畴。但固泄并不完全属下。例如肾气不宣，也可出现小便不利。所谓“上焦不通，下焦不泄”，以提壶摰盖法小便可通。这是由于肺气不利，不能通调水道下输膀胱的缘故，这就不属于下而反属上。再如肺移热于大肠而引起的大便干燥，服润肺药，大便可通畅，这同样也不属下。

诸风掉眩，皆属于肝。

在诸暴强直一节，已经介绍，风有外风，内风之分。彼条偏重外风，此条偏重内风。

掉:河间曰:掉，摇也。

眩:河间曰:昏乱旋转。王冰曰:眩晕也。

内经说:在天为风，在地为木，在脏为肝。这是以天测人，取类比象的说法。言肝之性能好像风的善行不居，又好像木性的刚强屈拗。但是由于五脏在正常情况下是相互制约的，故肝虽有上述功能，但不能太过，当某些原因引动这一性能亢盛时，把这性能太过的现象称为“风”。诸风掉眩皆属于肝，就是凡内在的变动不居，刚强屈拗的性能，以致肢体动摇不定，头目眩晕，都属于肝。

肝的性能亢盛，为甚发生掉和眩呢?

经云:“肝开窍于目”。又谓“风胜则动”。肝主筋，在变动为握等。当肝病之后，累及肝之所属时，则产生掉和眩。临床上，常见盛怒以后，发生肢体掉摇，头目眩晕的患者，就是属于此类疾病。

诸寒收引，皆属于肾。

寒分外寒与内寒。

收引:王冰曰:收，敛也。引，急也。就是筋脉挛急，关节屈伸不利。

“收引”是筋骨关节间病，由于筋骨关节失去正常伸展，则出现收引。阴阳应象大论说“肾生骨髓……在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。所以说关节的收引属于肾。

如何引起关节屈伸不利;当然原因很多。因寒而引起的机理如下:灵枢本脏篇说:经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。调经论说:血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。由此可见关节筋骨的活动，要靠气血的濡养，而气血的流行是喜温而恶寒地，当寒邪侵袭经脉，气血不能畅流，筋骨失养关节不利，所以造成收引。同时注意因寒而属肾的收引必伴有形寒，面色皓白，四肢清冷，二便清利等。

诸气愤郁，皆属于肺。

愤:类经:愤，喘急也。

郁:类经:郁，痞闷也。

即时以迫促，胸部痞寒地意思。

肺者气之本。后世医家说:肺者气之市，肺气降则诸气皆降。因此，此条的气字，是指肺部功能而言，所以本条经文的意思是:凡是上位的气机不利而改愤郁，皆由肺失清肃使然。这里与举通论的“百病皆生于气”，有广义和狭义之分，彼泛指五脏的病变，此反指肺部的病变。

当任何一种原因，使肺部的气机发生障碍时，就会出现呼吸急促，胸部闷塞的现象。例如暴怒之后，出现呼吸喘急，胸部痞闷得患者，就是由于肝逆上行，肺气不能清肃的缘故，所以，用苏子降气汤之类。

诸湿肿满，皆属于脾。

肿满:肿在皮肤四肢，满在腹内胀塞，总之是指浮肿胀满而言。

本文只浮肿胀满的症状是有脾不化湿所形成的。湿的来源有两方面:①雨露伤人，或久卧湿地，这都属于外湿，外湿固然先伤荣卫皮肉，但久之内合于脾，也可肿满。②久食伤冷酒酿之类，脾失健运，不能化湿，每多造成肿满。此为内湿。

我们知道水湿在体内的运行，要靠肺脾肾。这正如李士材所说:脾土主运化，肺主化气，肾主五液，凡五气所化之液，悉属于肾。五液所行之气悉属于肺，转输二脏以制水生金悉属于脾。由此可见，脾本身不但有水运作用，同时还关系其他二脏的水运作用，因此，三者之间脾占首要作用，当脾本身的水运作用和转输二脏的作用失调后，水湿不能运化，渚留于体内，故有肿满，所以说诸湿肿满皆属于脾。

诸痛痒疮，皆属于心。

①疮字:古代可以代表所有的外症，它不仅是指痛疽疔疮发背等，即一切皮肤亦莫不包括在内，所有后世皮肤病，以疮命名的很多，如疥疮、黄水疮、粟疮等。因此应该认识到这里疮字的概念是广义的。

②本文“心”的含义，这里的心字不是指实质脏器的心，也不是所谓“神明之心”，而是指:

心属火→主血→其充在血脉。如果心火盛，相应的水分有热，所以生疮。

可见这里所说的痛痒诸疮之属于心，是偏于属火一类的某些皮肤病或痛肿而言，李士材说:热甚疮疼，热微则疮痒。证之临床，凡疮而疼痒的多属于阳证。若不兼疼痒的多属于阴证。这是一般的辨证方法，但不是绝对。阳证多用清热凉血泻火之法治疗。例如妇女每于月经前后，遍身疼痒不可忍得，这是由于热盛血燥的缘故，多用丹皮、赤芍、黄连、苦参、生地之类。

2 小结

2.1 利用病因作为归纳和辨析临床症状的方法

病机十九条是利用病因对一般的临床症状进行分类归纳和辨证的方法，也可以说依据这个方法从临床症候群中，可以得出病因的所在。例如属火的五条，尽管症状不同，而病因同属于火;又如诸转反戾 (热)诸暴强直 (风)诸痉项强 (湿)三者症状虽极相似，都可以出现项强痉挛，而病因不同，于此可知，同意病因可以出现许多不同症状。所以同用一个方法，可以治疗很多的症状。相反症状相同，但病因不同治疗的方法也就随之不同。总之，病机十九条是把复杂的症状提出纲领作为病症求同的初步概念，因此它在临床诊断治疗中，给我们很大的启发。

2.2 用临床实际现象 病机十九条是古人根据实践进行分析归纳的结果。例如诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。我同意唐代的注解，主要是以临床实际现象作为取舍的依据，也就是说，理论应该服从临床。应在病机十九条的基础上与后世学说互参:病机十九条，只是一个示范性的举例，不能包括一切疾病的病机，因此研究病机十九条，应和后世诸家学说联系互参，因为后世的学说，是在内经的基础发展起来的，否则把一切疾病的病机都局限在病机十九条的范围之内，这样反而缩小了中医理论的范围。

以上条文出自至真要大论，即至为重要之义，并且谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者补之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。(完)