颅脑损伤的中医药治疗进展*

韦相兰 黄李平 李 凯 刘启华

广西医科大学第一附属医院（广西南宁530021）

颅脑损伤（CCI）是指由于外力直接或间接作用于头部，造成颅脑组织结构被伤害的一类损伤，是创伤学中危害性最大的疾病，是临床救治的重点，多属于中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴。近年来，运用单味中药、中药复方、针灸等方法治疗CCI的研究已颇受关注。本文就目前对这一领域的研究进展作一综述。

1 病因病机

脑部受外力打击后，脉络破裂，血液流出脉外，留于局部，形成瘀血。纵观历代文献，几乎所有医家都认为瘀血内阻是CCI的基本病机。然而不同病程，CCI的病机有所差别。伤后急性期以瘀停清窍证多见，但急性期的病机远不止血瘀一证。临床观察表明，CCI急性期以基本病机的血瘀为启动因子，随后将发生一系列重要而复杂的演变，以脑气不通证、瘀停清窍证、痰热蒙窍证、痰瘀蒙窍证、痰瘀蒙窍兼热结腑实证以及元神暴脱证6证交错发展为特点［1-2］；恢复期虽仍有瘀血停于清窍，但病情转为虚证或虚实夹杂，病机可为脑髓不足，肾精亏虚，或气虚血瘀。

2 辨证论治

2.1 脑气不通 伤后有短暂的意识障碍，苏醒后头痛、头晕、面色苍白、恶心、欲吐、遗忘、舌质紫暗或有瘀点，脉细弱或沉涩，多见于脑震荡患者，气机逆乱是脑震荡的基本病机。李毓敏［3］用柴胡细辛汤（柴胡、细辛、薄荷、当归、土鳖虫、丹参、半夏、川芎、泽兰）治疗脑震荡取得良好效果，8例均治愈。邢长伟等［4］自拟脑震伤方（木香、三七、天麻、川芎、白芷、石菖蒲、炙甘草）合并西药治疗脑震荡，其效果明显优于单纯运用西药治疗。

2.2 瘀血内阻 患者头痛剧烈，或胀痛，或刺痛，尤以夜间为重，痛处固定，或伤后经治疗，神志已清，头痛剧烈，痛如锥刺，亦可见头晕目眩，失眠健忘，多梦易惊，舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，苔白，脉弦或弦涩。黄建龙等［5］治疗颅脑外伤性头痛300例，治疗组单纯给予地参香仁汤（生地黄、党参、丹参、香附、木香、川芎、酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓、桔梗、远志、柴胡、知母、牡丹皮、当归、夜交藤）加减煎汤内服，对照组给予西药治疗，1个月后治疗组和对照组的总有效率分别为98.67%和76.67%，差异有统计学意义（P＜0.01）。 张旸［6］治疗外伤后头痛 112 例，治疗组予红花注射液，对照组给予颅通定、脑复康、谷维素口服，治疗组及对照组总有效率分别为80.4%和49.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 痰热蒙窍 临床表现为昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或谵妄乱语，胡言乱语，发热甚至高热烦躁，肌肤灼热，颈项强直，恶心呕吐；或肢体抽搐，气息粗短，喉中痰鸣漉漉，痰色黄稠，舌质红，舌苔黄糙或黄腻，脉弦滑数。徐彬彬等［7］用清热化痰的黄连温胆汤加减治疗颅脑外伤后综合征84例，1周为1疗程，4个疗程后统计疗效，总有效率为88%。

2.4 痰瘀蒙窍 临床表现以昏迷或初醒、烦躁不安、时清时蒙、谵妄乱语、胡言乱语、气息粗短、胸闷、喉中痰鸣漉漉等为主，或清醒时直呼头痛，胀痛或痛如锥刺，舌质暗红有瘀点，舌苔白腻，脉弦滑。胡炜［8］治疗颅脑损伤属痰瘀证患者，治疗组在常规治疗（脱水、止血、抗感染、激素等药物治疗和手术）基础上鼻饲通络化痰汤，对照组采用常规治疗，结果治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），且治疗后两组FIB、D-D均降低，治疗组降低更明显。

2.5 痰瘀蒙窍兼热结腑实 临床表现通常在痰瘀蒙窍证基础上兼见腹部胀满疼痛，大便秘结，或热结旁流。黄建龙等［9］根据重型CCI的病机特点，自拟通腑化瘀导痰汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝、川芎、桃仁、红花、三七粉、丹参、黄芩、山栀子、石菖蒲、法半夏、橘红、茯苓、胆南星、竹茹）治疗重型CCI，治疗组在清醒时间、并发症发生率及GOS评分方面优于常规治疗的对照组。范越君等［10］治疗重症CCI患者90例，中药组在常规治疗组基础上加用通里化瘀醒脑汤（生大黄、厚朴、枳实、芒硝、桃仁、红花、川芎、菖蒲、石膏、知母、琥珀）清热活血，急下存阴，两组患者格拉斯哥昏迷评分恢复到12分所需的天数常规治疗组为（17.1±4.3）d，中药组为（10.6±3.2）d，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.6 元神暴脱 元神暴脱多见于重型CCI，患者伤后神志昏愦，瞳孔散大，气短息微，面色苍白，目合口开，身冷汗出，撒手遗尿，舌淡，脉虚数或细微。治法为益气回阳固脱，可用黄芪注射液、参附注射液等。李迎国等［11］治疗急性重型CCI患者196例，黄芪治疗组在常规治疗基础上加用黄芪注射液治疗，结果提示治疗后黄芪治疗组血清NSE、MBP和S100B均低于常规治疗组；两组患者在入院时GCS评分差异无统计学意义，但入院1周和2周的GCS评分及治疗3个月后的GOS评分均显著高于常规治疗组（P＜0.05）。黄杨效等［12］采用参附注射液治疗重型 CCI，对照组予脱水、激素、止血、抗感染等常规治疗，治疗组加用参附注射液，结果治疗组平均最高颅内压、脱水剂应用时间、脱水剂应用剂量及平均清醒时间均优于对照组（P＜0.05），表明参附注射液对重型CCI有脑保护作用。

2.7 气虚血瘀 临床表现为伤后日久，消瘦，少气懒言，四肢无力，食少纳差，心神不安，面色萎黄，唇甲无华，舌淡或淡暗，苔白，脉缓，多见于恢复期或后遗症期。宋有维等［13］自拟益气活血的逐瘀醒脑汤（当归、生地黄、土鳖虫、石菖蒲、甘草、怀牛膝、桃仁、红花、枳壳、川芎、桔梗、乳香、没药、柴胡、黄芪、全蝎、地龙）随证加减治疗CCI后遗症。对照组予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上于伤后2周加用逐瘀醒脑汤，结果治疗组用药1～3个月后全血黏度、全血低切相对指数逐渐下降，血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间逐渐延长，与对照组比较，治疗组临床症状改善，总有效率亦高于对照组（P＜0.05）。

2.8 肾精不足，髓海空虚 脑髓受损日久而不足，髓海失充，则元神不宁，遂伤后仍昏迷或醒后眩晕健忘，语言错乱，智力下降，腰膝酸软，或肢体痿软不用，舌淡或红，脉沉细。徐宁达等［14］以补肾益智的景岳河车丸（紫河车、当归、泽兰、熟地黄、天麻、丹参、麦冬、磁石、牡砺、五味子、人参、全蝎）随证加减，结合丹参注射液、生脉注射液静滴治疗CCI，对照组口服脑复康片、谷维素片及静滴胞二磷胆碱注射液，结果治疗组治愈率和有效率均高于对照组（P＜0.05）。

3 针刺治疗

针刺具有疏通经络、运行气血、使脑血管扩张、血流量增加、激活脑干-网状系统、提高神经细胞的兴奋性等作用，以其疗效好、副作用小等优点成为CCI恢复期的重要治疗方法之一。王晓燕等［15］在药物治疗的同时采用醒脑开窍针法针刺神庭、本神、百会、率谷、脑户、脑空、人中、风府、内关、神门、劳宫、三阴交、涌泉等穴位治疗CCI后持续植物状态，对照组采用单纯药物治疗。结果观察组基本痊愈率、显效率、好转率及总有效率均优于对照组（P＜0.01），且介入针刺治疗越早、针刺治疗疗程越长则疗效越好。冀雨芳等［16］治疗CCI开颅术后患者20例，主要取水沟、天门、合谷、内关等穴，每日1次，10次为1疗程，结果20例最短5个疗程，最长8个疗程，治愈9例，显效7例，好转2例，无效2例。刘水生等［17］在常规治疗基础上配合醒脑开窍针法治疗CCI昏迷患者，以水沟、内关、三阴交、百会、涌泉、厉兑为主穴加减，并配合头针，能加速促醒和降低致残率。

4 并发症治疗

4.1 应激性溃疡 应激性溃疡是机体应激反应过程中常见的并发症，表现为消化道黏膜发生广泛急性缺血坏死和溃疡出血。有资料［18］表明CCI后上消化道黏膜病变发生率可高达91%，出血率16%～47%，一旦发生出血其病死率高达50%～60%。对应激性溃疡的治疗，西医常应用止血剂、冰盐水、H1受体阻滞剂、质子泵抑制剂等药物。配合中药治疗，往往可以取得更佳的效果。李志英等［18］采用复方五倍子液治疗30例重型CCI并发应激性溃疡患者，取得满意效果，胃液隐血转阴时间较对照组明显缩短。张春宇等［19］在常规两医治疗基础上加用中药（生大黄粉、白及粉、地榆）鼻饲治疗重型CCI并发应激性溃疡出血患者，并与单纯西医治疗进行对照，治疗组总有效率94．44%，对照组总有效率 75．00%（P＜0.05）。张宝丽等［20］将 CCI后并发上消化道出血患者107例随机分为止血散组（大黄粉、三七粉、白及粉）、洛赛克组、结合组（止血散配洛赛克），治疗后分别于治疗后12、24、36、48、48h后对胃液或大便隐血进行观察。结果提示止血散配洛赛克治疗颅脑损伤并发上消化道出血起效快，疗程短，效果理想。

4.2 肺部感染 目前CCI合并肺部感染的发病率较高，尤其是重型CCI者，随着病程延长，肺部感染机会加大，耐药菌株也在不断增加，且肺部感染所致的呼吸衰竭、低氧血症、代谢增加等加重了脑二次损伤，使肺部感染成为重型CCI的重要死亡原因之一。中医药参与治疗CCI合并肺部感染，对于降低患者死亡率，提高患者的生活质量等方面均具有重要意义［21］。龙新兵等［22］治疗重型CCI合并肺部感染患者39例，在西医常规治疗基础上，根据中医证候进行辨证论治，肺热炽盛型予止嗽散合麻杏石甘汤；痰热雍肺型予清肺饮化裁；热闭心营型予清营汤化裁；肺阴虚型予沙参麦冬汤化裁。结果30例在3d内体温恢复正常，其中35例肺部感染治愈，死亡4例。

5 结 语

近年来CCI的中医临床研究取得了一定的进展，对发病机理、临床分型的认识逐渐深入，中医药早期参与治疗CCI，能改善微循环，增加脑部血液灌注，保护脑组织，有效阻断继发性病理损害，提高CCI的治愈率，减少并发症，降低致残率和死亡率，并且具有疗效较好、副作用小的特点。但是，今后仍需在以下方面进一步加强：其一，加强基础研究，并尽快将基础研究的成果应用于临床；其二，中医药治疗CCI的报道多见于小样本，甚至是个案报道，应加强协作，大样本、多中心验证、对照观察得出较为成熟的研究结论，使研究更加深入，具有说服力；其三，针对重型CCI患者大部分有多种并发症的特点，加强对并发症辨证施治的探讨；其四，如何更好地运用中药、针灸防止和减少轻、中型CCI的继发性损害及其后遗症的发生，并探索其作用机制，还有待进一步研究。

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