通腑法在盆腔炎性疾病治疗中的应用心得

武 敏

江苏省徐州市铜山区中医院妇科，江苏 徐州 221116

盆腔炎性疾病及其后遗症，在临床发病率高，是妇科门诊的主要就诊病种。我科近两年来门诊加病房对该类病人诊治量达200余例。若没能得到及时彻底的治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎症反复发作，对于本病中医药的介入尤为重要。我们在临床诊疗过程中，除按常规辨证分型施治外，常规酌加通腑导便之品，可迅速缓解症状、缩短疗程、减轻病人经济负担、降低了抗生素的应用率。

盆腔炎性疾病及其后遗症，其临床表现除其本身特有的症状如发热、下腹痛、带下增多、腰酸等以外，每每兼有消化系统的“腑实”症状，如常见有:大便干燥、秘结、甚数日不行、解而不畅、解后不净感、里急后重感、下腹胀满、重坠、矢气频繁、或矢气欠畅，还常兼有脘胀纳呆，全腹饱胀等。

通腑的“腑”，在概念上有广义、狭义之分。广义的腑，是指胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦此六腑;狭义的腑，临床主要是指胃肠。故，广义的通腑，是指通调六腑之气;狭义的通腑，即是指通降胃肠之气，以通导大便为主。今浅谈狭义通腑法在盆腔炎性疾病及其后遗症的治疗中的应用。

中医治疗离不开辨证，通腑法，亦需辨证:若见脘腑胀满，矢气欠畅，胁胀心烦，脉弦者，为气滞之腑实，宜加理气通腑之品。可选方药，六磨饮子之属，药物:乌药、槟榔、沉香、木香、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、莱菔子、橘核、荔枝核、苏叶、旋复花、合欢花、绿萼梅等;如见腹满便结，有痞、满、燥、实、坚诸症者，为兼热结腑实，宜泄热通腑，综合考虑妇人体质因素，可酌加大小承气汤、调胃承气汤、和麻仁丸、大黄牡丹汤等，药物:大黄、芒硝、枳实、枳壳、厚朴、甘草、杏仁、瓜蒌仁、瓜蒌皮、芍药等;兼见便溏不爽、臭如败卵，脘痞嗳腐、厌食呕恶，舌苔厚腻，脉滑者，是兼食积积滞的腑实，虽便次增多，便质溏，也不能见泻止泻，宜“通因通用”，消导通腑，可选加代表方有保和丸、枳术丸、健脾丸、枳实消痞丸等，药物:陈皮、莱菔子、半夏、云苓、焦三仙、枳实、白术、砂仁、山药、熟大黄等;便燥不解，下之不行，或见潮热，口舌干燥，舌红少津，脉细数者，为兼阴伤之腑实，治宜酌加滋阴增液通腑法，代表方是增液承气汤，药物:玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝;便秘兼脘腹冷痛、手足不温、口淡不渴、恶寒喜热、苔白脉沉者，为兼寒积之腑实，宜加用温下通腑法，方药:大黄附子汤、温脾汤，即用大黄加温热药，如附子、细辛、干姜等。四诊合参，辨证施治，不一而论。

典型病案1:

林某某，女，36岁，教师，于2010－10－12因“下腹坠痛间作半年，加重1周”就诊，近半年，下腹时作坠痛，劳累、房事后加重，间断输液抗炎和中成药治疗，时轻时重，近1周，下腹痛加重，无发热，伴下腹胀满，矢气不畅，带下增多，色黄如脓，心烦，口苦，大便3日未行，溲黄。月经尚规律，LMP:2010－09－25，量中，色红，有小血块，质粘腻，1周净。经期腹痛加重。舌质红，有紫气，苔黄厚干，脉滑小数。生育史:2－0－2－2，上环避孕5年。妇查:外阴正常;阴道畅，脓性分泌物多，有异味;宫颈充血。轻糜，有脓苔附着，轻举痛;子宫后位，尚大，形状规则，压痛明显，活动度差;有附件增粗增厚，压痛;左宫旁组织增厚，压痛。白带分析:杂菌+++，WBC+++，清洁度3度。彩超:盆腔中等量积液，节育器位置正常。诊断:盆腔炎 (湿热瘀结型，兼热结腑实)，治法:清热祛湿、化瘀止痛，佐以清热通腑。方:复方红藤煎 (李树人方)合小承气汤。药:红藤30g，地丁15g，连翘10g，金银花10g，泽泻15g，丹皮10g，赤芍10g，乳香、没药各6g，元胡10g，枳壳10g，枳实10g，厚朴10g，大黄10g，生甘草5g，先予5剂，日1剂，水煎服。5天后复诊，自诉，药后前2天，大便日3行，质中，后1日2行，泻后腹痛明显缓解，目前带下亦减少，异味减轻，食欲渐增，舌红，苔薄腻，脉细滑。继用上方化裁继服1周，后因患者要求，改用灌肠法 (灌肠法本身就是通腑法的有效应用)辨证调治，又连治半月，复诊时症状已经全部消失，妇查子宫附件压痛消。继告诫患者慎起居、节嗜欲，调情志，随访3月，未再复发。

典型病案2:

夏某，女，40岁，无业，因“下腹痛3年余”于2011－01－09来诊。自诉有“慢性盆腔炎”史3年余，下腹痛时轻时重，伴腰酸乏力，精神不振，白带量多，质稀如水。月经量渐渐减少，周期尚长。LMP:2010－12－20。同时伴见纳呆食少，大便解之不尽，时时肛坠欲解，解则作溏不爽、质粘腻，矢气频频，臭如败卵，小便正常。生育史:2－0－1－2.已做绝育手术10多年。舌质淡黯，苔浊厚腻，脉细濡。妇查:外阴无异常;阴道畅，分泌物量中，无异味;宫颈肥大;子宫后位，尚大，形状规则，压痛，活动度极差;双附件均增厚压痛。彩超:子宫附件未见明显异常。诊断:盆腔炎 (气虚血瘀型兼积滞腑实)。治法:益气健脾、化瘀散结，佐以消导通腑。方:理中汤合保和丸化裁。药:生黄芪18g，党参15g，白术15g，山药20g，天花粉10g，知母10g，三棱6g，莪术6g，生鸡内金15g，云苓10g，陈皮10g，焦三仙各15g，连翘10g，熟大黄5g，炙甘草6g，先与5剂，药后大便爽下两次，腹痛缓解，带下减少，食欲略增，后继用中药调治，予健脾化瘀治疗两个月，症状消失，妇查子宫附件压痛消，随访半年，未复发。

心得体会:

从现代医学解剖学角度来说，子宫附件居于盆腔之中，后与直肠、肛管毗邻，直肠子宫陷凹为盆腔最低点，子宫附件有炎症，盆腔有炎性渗出，就会刺激出现胃肠道症状;特别是盆腔炎性疾病后遗症，盆腔内器官的粘连较重，直接影响肠道正常蠕动，更容易出现一些消化系统的症状。而对于这些，西药尚无特效药;中医药参与辨证治疗，酌情选加通腑法，改善消化系统功能，增强患者体质，提高了盆腔炎的治愈率，群众也易于接受，收到很好的效果。

通腑法属于八法中的“下”法，胃肠隶属六腑，主要功能是受盛和传化水谷，所谓“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，以通为用，以降为顺;且“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”。寒、热、燥、湿等邪气入里，与瘀血、宿食、糟粕、水饮相博结，就会出现腑实诸症。盆腔炎性疾病及其后遗症，本身病理因素复杂，有湿、热、毒、瘀、虚、寒等，易于出现腑实症，更有损腑气通降，浊气不降，“浊气在上，则生瞋胀”，进一步影响脾的升清功能，病久得不到正确调治，则气血生化乏源，正气易亏，无力驱邪，病势益甚，病程迁延。如及时辨证通腑治疗，从大的方面来说，则浊气得下，腑气通调，脾胃枢机得以正常运转，升清降浊功能恢复正常，脾胃既健，气血充沛，有助于驱邪外出;从小的方面来说，肠腑中无实邪阻滞，有助于局部冲任带脉之经气流畅，胞宫及胞脉、脉络血气条顺，则病易去。

当然，通腑法只是治标治法，为权宜之计，为佐助治法，待腑实症状已消，脾胃功能恢复正常后，以辨证施治为主。如病人体质太差，或无腑气不通的症状，则不宜使用。