肾综合征出血热34例误诊分析

吉林省磐石市医院家庭病房科，吉林 磐石 132300

肾综合征出血热是由汉坦病引起的自然疫源性疾病。汉坦病毒侵入机体后，常常累及宿主多系统和器官。因此，早期临床表现多种多样，错综复杂。非典型病例各有不同的表现和体征，往往会造成误诊。为吸取经验教训，现将我院近10多年收治的34例误诊的肾综合征出血热病例(包括我从外乡镇转入我院的)分析报告如下。

1 临床资料

本组34例中男26例，女8例;年龄23～68岁;从发病至确诊时间为3～6天。误诊为上呼吸道感染16例，占误诊总数的47%;急性肾功能衰竭6例，占16.7%;急性白血病3例，占8.8%;急腹症3例，占8.8%;急性重症肝炎、病毒性脑炎、败血症2例，各占5.9%。

2 讨论

肾综合征出血热非典型病例误诊率较高，尤其是在非流行季节更容易误诊。肾综合征出血热临床表现的多样性、复杂性，决定了它的特殊性。多数患者因受凉后出现全身不适、酸痛、发热、可有轻微咳嗽、流涕症状，而皮肤充血、出血体征不明显。尿中可见微量蛋白，易误诊为上呼吸道感染，有的患者在发病早期，发热不明显，出现腰痛、血尿、尿量急剧减少、颜面及双下肢浮肿。尿素氮和血肌酐明显升高。易误诊为肾功能衰竭;有些患者明显的症状为首发的消化道症状，少数患者在低血压及少尿期可出现黄疸、肝脏缩小，意识障碍，临床上酷似病毒性重症肝炎的表现，肝功改变，易误诊为肝炎;个别患者临床特点为发热、头痛、鼻衄血、齿龈出血、心悸、乏力、呕吐、柏油样便。查体:皮肤可见大小不等的出血点、瘀血斑。实验室检查:外周血白细胞总数超过35×109/L，伴有核左移，出现早、中、晚幼稚细胞，呈类白血病样反应，初诊时，极易误诊为急性白血病，骨髓检查可鉴别;有的患者可表现为高热、头痛、呕吐、意识障碍。皮肤黏膜散在出血点、瘀血斑，脑膜刺激征阳性，易误诊为病毒性脑炎;腰椎穿刺、检查脑脊液可做鉴别;少数患者，起病急、高热不退、皮肤出血点、肝脾大。周围血象:白细胞增高，中性多形核白细胞在80%以上，核左移、胞浆中可见中毒颗粒和空泡，易误诊为败血症;大部分患者经过很短的发热期后出现腹痛，为全腹部或脐周围，表现为阵发性或持续性剧痛、钝痛、绞痛、胀痛等。查体:有全腹压痛、反跳痛及肌紧张、腹水征阳性，甚至出现休克表现。化验血分析:白细胞总数及中性粒细胞均增高，易误诊为急腹症，而行外科手术可见脏器充血、水肿、出血。有的患者腹腔穿刺发现血性液体，经查出热抗体阳性，才得以确诊。

肾综合征出血热临床表现复杂，病情多变，特殊类型也不少见，多属重型、危重型，若误诊误治，导致病情恶化，应提高警惕，高度重视，早期诊断。诊断依据主要以下几点:流行季节多为秋季和初冬发病，典型临床表现有发热、出血、肾损害，是三大主症。多数有“三红”、“三痛”，即面部、颈部、前胸部、皮肤充血、潮红、呈醉酒貌;头痛、眼眶痛、腰痛、尿化验明显改变，可有蛋白尿、血尿、颗粒管型，血中尿素氮、血肌酐增高，是重症出血热必备表现。先后出现五期经过:即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期。临床特殊类型病例，必须全面、详细地收集病史，结合发病季节、症状及体征，以及必要的辅助检查，全面综合分析、拓宽知识，对诊断不明的发热患者，及时作出血热抗体的测定，即可作出早期诊断。在散发、非流行季节，乃是避免不了误诊、漏诊的主要原因。本病的基本病例变化即是全身各脏器和组织的微血管内皮的严重损害，因此，临床表现为多个脏器功能损伤的表现，以病理损害较为严重的脏器功能损伤为主要临床特点，临床上极易误诊。

近来年，由于出血热疫苗的接种，也有散在发病，早期症状不典型，表现为多样性，复杂性及部分假象导致医师思维混乱。再者本病与其他疾病有十分相似的表现，如果医师稍微疏忽或缺乏全面而仔细体格检查，很难找出它与其他疾病之间的差异性。患者家属提供片面的症状、忽视了全面的陈述，误导了医师误诊。医师知识面狭窄、主观、片面、过分强调典型表现，过分相信某一方面的辅助检查，以致造成延误诊断治疗。一个疾病的误诊，不单纯是医生技术水平问题，而是涉及医生的医德、医风、责任心、思维方式、知识广度等问题。目前出血热抗体的检测，为临床诊断提供了方便，在一定程度上防止了误诊误治造成不良后果。