介绍一种经肌间沟留置针注药用于上肢手术及术后镇痛的方法

王利峰 任爱娟

1.山西省汾阳市文峰街道社区卫生服务中心，山西 汾阳 032200;2.山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

连续臂丛神经阻滞已有不少成功的报道，穿刺有肌间沟入路、腋路、锁骨上入路，置入导管有硬膜外导管、动静脉套管针等，且无出现严重并发症的报道，但是并没有明确的操作规范，[1]现介绍一种经肌间沟留置针注药用于上肢手术及术后镇痛的方法，笔者使用该方法为长时间的上肢手术提供了良好的麻醉环境与开展术后镇痛，效果确切，现报告如下，操作方法及步骤供日后有关部门制定操作规范参考。

1 临床用物准备

一次性静脉留置针 (24G)、一次性镇痛泵 (5ml/h)、一次性5m l塑料注射器、伤口贴敷、2%利多卡因5ml 1支、0.125%布比卡因与2mg·L－1芬太尼混合液100ml、消毒用具、治疗盘等。

2 方法

步骤1 用一次性5m l注射器吸取2m l利多卡因，打开静脉留置针外包装，旋转针芯松动外套管，注药孔接导管备用。

步骤2 手术前麻醉操作，患者取仰卧位，患者头偏向健侧，手臂贴体旁下垂，选前中斜角肌间的肌间沟与环状软骨向后的水平线的交点为穿刺点[2]。

步骤3 常规消毒后，用充有局麻药的一次性5ml注射器在穿刺点作皮丘，右出手持注射器垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，进行试探性穿刺，现异感或触到横突，然后拔除注射器。

步骤4 改用静脉留置针穿刺，穿刺点、穿刺入路、进针方向同试探性穿刺，获得异感或触到横突后，察看留置针回血腔无血液和脑脊液，以右手固定针芯，以针芯为支撑，左手将外套管慢慢向前推送，推送1～1.5mm后，右手慢慢将针芯退出，左手固定外套管，用注射器经注药孔的导管再次回抽无血液、脑脊液后，用伤口敷贴整体固定留置针。

步骤5 操作完毕整理用物，协助患者摆好体位。经导管注入局麻药，麻妥后行手术操作。术中注意保持导管不受污染。

步骤6 术毕前15min，将0.125%布比卡因与2mg·L－1芬太尼混合液注入镇痛泵，将镇痛泵导管与留置针导管相连，开启镇痛泵开关，以5m l/h持续注入，自控量为2ml，锁定时间15min。术毕患者带连接好的镇痛泵回病房，嘱咐患者勿过度颈部运动，以防留置针脱落，保持穿刺部位清洁、干燥，避免感染的发生。

根据术后镇痛需要及穿刺局部情况确定留置针置留时间，及时处理出现的并发症。

3 讨论

国内学者有用细针细导管法肌间沟臂丛神经连续阻滞[3，4]，为长时间的上肢手术提供了良好的麻醉环境，避免了麻醉的重复操作或因麻醉时间不足而改变麻醉方式造成对手术的影响和麻醉成本的上升。

该方法能弥补传统的金属针头穿刺法很难完全杜绝因针头移位引起局麻药入血而致局麻药毒性反应或阻滞不全的不足[5]。在实际操作中，动作准确要轻柔，妥为固定留置针很重要。穿刺出现异感或触到横突时，将外套管向前推送1～1.5mm后，再将针芯退出，否则有可能因留置针出药口距神经干较远，影响阻滞效果。

患者过度、频繁的颈部运动可以造成留置针滑出肌间沟导致镇痛的失败，或者留置针刺入椎动脉、蛛网膜下腔导致局麻药的毒副作用发生 (因留置针的导管质地很柔软，该意外发生的可能性极小)。每次注药前及注药中均要回抽，观察有无气、血、液体，镇痛过程中，加强对病人的监测，防止发生气胸和局麻药血管内注射及脊麻。要定时观察穿刺部位和泵的输注情况，嘱咐患者勿过度颈部运动，以避免是上述情况的发生。及时告知陪护和患者保护留置针的牢固性，对于有尾翼的留置针可将尾翼缝合于颈部皮肤上以增加其固定的牢固性。

实施时，一定要注意无菌操作，保持穿刺部位清洁、干燥，发现留置针穿刺点充血、渗出、疼痛、明显肿胀等感染迹象，要及时处理，必要时拔除留置针，以免发生感染。

连续臂丛神经PCA可阻滞交感神经，使血管处于扩张状态，有效防止术后因疼痛诱发的血管痉挛，增加血流，有利于组织灌流和血管吻合，降低再植血管危象的发生率。通过阻滞运动神经，减少肢体躁动引起的并发症，有利于伤口愈合，利于再植指 (肢)成活，提高手术成功率[6，7]。这一点是经静脉泵入和肌肉注射镇痛药所产生的镇痛作用所无法比拟的。

总之，经肌间沟留置针持续臂丛神经阻滞是简便可行的，安全并发症少，在临床上使用具有积极意义，同时也为术后镇痛提供一种新的方法[8]，患者满意度高，值得在临床推广。

[1]刘慧丽等.连续周围神经阻滞用于术后镇痛的研究进展.现代实用医学，2004，1:6～8.

[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学·第二版·北京:人民卫生出版社[M]，1997:604.

[3]徐享昭，唐成均.导管法连续肌间沟臂丛阻滞的临床应用[J].中华麻醉学杂志，1991;11(2):119－120.

[4]郑友之，沈意琴.细针细导管肌间沟臂丛神经连续阻滞术的临床应用[J].临床麻醉学杂志，1992;8(5):294－295.

[5]朱玉珍等动静脉留置针在连续肌间沟臂丛神经阻滞中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2003;20(4)289.

[6]吴明生等.臂丛神经阻滞对肢 (指)体血流及再植后血流影响的临床观察.中华麻醉学杂志，1996，16(1):67.

[7]李宪华，等.“Y”形静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉及术后自控镇痛的临床研究[J].山东医药，200545(8):36.

[8]彭明清，等.持续臂丛神经阻滞用于小儿较长时间上肢手术[J].重庆医科大学学报，2004，29(5):686.