临床药师参与1例高血压3级患者用药分析与用药教育实践体会

刘秀英（南昌市洪都中医院药剂科，南昌市 330008）

高血压是最常见的心血管疾病，是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征[1]。根据血压水平、合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其他疾病，将高血压分级。高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。因此，对于极高危患者应在改善生活习惯的同时，立即开始药物治疗，治疗的主要目的是通过降压治疗使高血压患者的血压降到130/80 mmHg以下，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。其次要改变生活方式，如：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄入量，节制饮酒，减重[2]。有的高血压患者，吃了几天药血压降到正常指标，自己就停药，这是错误的，因为高血压患者需要长期甚至终生服药，随便停药是很危险的。对于高血压患者，临床药师要树立高度的责任心，加强对他们的健康及用药教育，让他们逐步形成一个科学的合理用药的良好习惯。笔者就参与1例高血压3级患者用药分析与用药教育报道如下，以供临床药学工作者参考。

1 临床资料

患者周某，男，45岁，体重指数30.1 kg·m－2。1月前无明显诱因开始头昏，未重视。无胸闷、气逼，四肢乏力，近2日头昏加重，测得血压179/117 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。门诊诊断：高血压3级（极高危组），于2009年10月27日入住我院内科。既往无冠心病、高血压、糖尿病史，无肝炎、结核病等传染病史，否认药物、食物及其他物品过敏史，无输血史及外伤史，无家族遗传性疾病。患者吸烟史20年，每日20～30支。查体：体温（T）36.5℃ ，脉搏（P）75次/min，呼吸（R）18次/min ，血压（BP）172/117 mmHg，发育正常，自主体位，神志清楚。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦、全腹无压痛、反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

入院检查示肝、肾、心功能及血糖、血脂正常；心脏彩超示室间隔轻度增厚；心电图示窦性心律；胸部正位片示主动脉结突出。

2 用药分析

患者入院当天给予氨氯地平片5 mg，qd，po和卡托普利片25 mg，bid，po。氨氯地平是新一代二氢吡啶类钙离子拮抗药，它能选择性地抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，但不影响血浆钙浓度，对平滑肌的作用大于心肌。其与钙通道的相互作用决定于它和受体点结合和解离的渐进性速率，因此降压作用逐渐产生，维持时间长，能较好地控制24 h血压，而且无反射性激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的作用，能有效逆转左心室肥厚，从而改善左心室顺应性和泵功能，降低心血管病的发生率和病死率。氨氯地平还能增加冠脉血流量，改善心肌的供养，长期应用无耐药性。氨氯地平治疗剂量对心肌收缩力及房室传导作用极微，治疗轻、中度和老年高血压安全、有效[3]。

氨氯地平不良反应少（主要为水肿）；大部分轻、中度高血压患者可单独用此药治疗；与其他抗高血压药联用，降压作用明显加强；与依那普利比较，其在降低收缩压的同时，并不过度降低舒张压，无直立低血压症状，且氨氯地平降低收缩压和舒张压的效果在上午更加明显[4]。

卡托普利、依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ACEI是近年广泛应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。虽然新的ACEI不断出现，但卡托普利、依那普利因其价格低廉、疗效可靠，仍在抗高血压药应用中占主导地位[5]。此类药通过阻滞血管紧张素转换酶，一方面减少组织和循环中血管紧张素Ⅱ生成，降低血压，减轻血管紧张素Ⅱ的促心肌细胞肥大和纤维化等心血管毒性作用；另一方面提高缓激肽水平，取得血管扩张、排钠利尿等效益。长期应用对血糖、血脂无不良影响。卡托普利片口服吸收迅速，吸收率75%以上，15 min起效，这样能较快降低该患者的血压，减轻头昏症状。由于其半衰期短于3 h，所以该患者在使用2 d后改用半衰期为11 h的依那普利。

ACEI和钙拮抗药联用也是非常有效的抗高血压药组合，钙拮抗药有增高血浆肾素的倾向，可增强ACEI的降压作用；ACEI则能减轻二氢吡啶类钙拮抗药心动过速和踝部水肿的不良反应[6]。

患者入院第2天血压（165/118 mmHg）下降不明显，症状未缓解，加用噻嗪类利尿药双氢克尿噻片。双氢克尿噻主要通过排钠、减少细胞外容量、降低外周血管阻力而降压，降压作用较平稳、缓慢，持续时间相对较长，对合并肥胖的高血压有较强降压效应，能增强其他降压药的疗效。ACEI可减轻利尿药引起的糖、脂肪及尿酸等的代谢紊乱，还可部分抵消利尿药引起的低钾血症。

第4天在加大氨氯地平片的剂量后患者血压（160/110 mmHg）仍偏高，加用特拉唑嗪片。特拉唑嗪片通过阻滞周围α1受体使血管扩张而降压[6]。口服后15 min起效，1 h血药浓度达峰，可维持24 h。

由于阿司匹林具有抑制血小板聚集和抑制血小板合成血栓素的作用，可降低血液黏度[7]，故血压得到控制后，加用阿司匹林肠溶片作为心血管疾病一级预防。

患者入院第7天无头昏不适，血压110/80 mmHg，考虑患者血压已逐步控制，实施用药方案未见不良反应，2009年11月2日出院。出院带药：依那普利片10 mg，qd，po；双氢克尿噻片12.5 mg，bid，po；氨氯地平片5 mg，bid，po ；特拉唑嗪片2 mg，qd，po；阿司匹林肠溶片100 mg，qd，po。

该患者通过采用多种降压药联合治疗，减少了不良反应，有效防止了靶器官损害，使血压维持至理想水平。

3 用药教育

（1）卡托普利片：12.5 mg，口服，每日2～3次，按需要1～2周内增至50 mg，每日2～3次，疗效仍不满意时可加用其他降压药。胃中食物可使本品吸收减少30%～40%，故宜在餐前1 h服药[8]。用本品期间随访检查：①白细胞计数及分类计数，最初3个月每2周1次，此后定期检查，有感染迹象时随即检查。②尿蛋白检查每月1次。用本品时出现血管神经水肿，应停用本品，迅速皮下注射1∶1 000肾上腺素0.3～0.5 mL。用本品时若白细胞计数过低，暂停用本品，可以恢复。本品可使血尿素氮、肌酐浓度增高，常为暂时性，在有肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现，偶有血清肝脏酶增高；可能增高血钾，与保钾利尿药合用时尤应注意检查血钾。

（2）依那普利片[8]：①初始剂量为每日5～10 mg，分1～2次服用，肾功能严重受损患者（肌酐清除率低于30 mL·min－1）为每日2.5 mg。根据血压水平可逐渐增加剂量，一般有效剂量为每日10～20 mg，每日最大剂量不超过40 mg。②如出现白细胞减少，需停药。③使用本品应定期作白细胞计数和肾功能检查。

依那普利片与卡托普利片均是ACEI，这类降压药在个别的患者中会出现不良反应——干咳。干咳的产生是因为这种药物在抑制血液中血管紧张素Ⅰ转换成具有很强收缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的同时，也抑制了另外一种叫缓激肽酶Ⅱ的物质，使得缓激肽增加引起咳嗽。这种情况只要停药后就会消失。如果患者出现的干咳症状不是很严重，平时能够耐受，不影响工作和休息，降压效果又好，则不必调换其他降压药；但如果干咳非常严重，那最好换药。

（3）双氢克尿噻片：①多与其他降压药合用，可减少后者剂量，减少不良反应。开始时每日50～75 mg，早、晚2次分服。1周后减为每日25～50 mg的维持量。②服用期间，应定期检查血液电解质含量，如发现有电解质失衡的早期症状，如口干、衰弱、倦睡、肌痛、腱反射消失等，应立即停药或减量。③长期服用可致低钠血症、低氯血症和低钾血症性碱血症，后者是由于钠的再吸收受抑，有较多的钠运至远曲小管与钾交换而使钾明显丢失所致。故宜隔日或服药3～4日停药3～4日的间歇疗法，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低[8]。④停药时应逐渐减量，忽然停药可能引起钠、氯及水的潴留。

（4）氨氯地平片：通常口服起始剂量为5 mg，每日1次，最大不超过10 mg，每日1次。瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者从2.5 mg，每日1次开始用药；合用其他抗高血压药者也从此剂量开始用药[8]。用药剂量根据个体需要进行调整，调整期应不少于7～14 d，以便医师充分评估患者对该剂量的反应。但在临床有保障的前提下，可以加快调整速度。据文献报道氨氯地平降低收缩压和舒张压在上午更为有效[4]，故最好在每天上午用药。

（5）特拉唑嗪片：①口服：首次剂量每日不超过1 mg，临睡前服，以后第1周每晨服1 mg，每周每日递增1 mg，直至血压达到正常水平，即可改为维持量每日8～10 mg，4周为1疗程[8]。②该药不良反应轻微，主要有头痛、眩晕、嗜睡、乏力，偶有周围组织水肿、心慌、视物模糊等。服药后2周左右，上述不良反应常会自行消失。③注意避免发生体位性低血压。如患者感到头昏或心悸，应告诉医师以便重新考虑剂量，尤其是在开始用药时可能发生晕厥，在治疗中突然停药也可能发生晕厥。是在开始服药时，应避免驾驶车辆和参加有危险的工作。④应监测在给药间期的血压。

（6）阿司匹林肠溶片：用于防止血栓类疾病发生。应在餐后服用，以减轻对胃肠道的刺激。

（7）监测血压值，使血压值降到理想范围内，定期复查电解质。

（8）改善生活行为，每人每天食盐量不超过6 g为宜，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，适当运动。

（9）高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者，在确立有效治疗方案并获得血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，这是治疗是否有成效的关键。在血压平稳控制1～2年后，在医师指导下可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。

4 结语

对大多数高血压患者而言，药物治疗是个长期甚至终生的过程。因为控制高血压的目的不仅仅在于降低患者的血压，而是要全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压的控制不仅在于选择有效的抗高血压药，更需要患者有良好的用药依从性。要提高高血压患者用药的依从性，对其进行健康及用药教育是至关重要的。通过积极的健康及用药教育，能增加患者的耐心与战胜疾病的信心，可以大大提高患者对治疗药物的依从性，达到药物治疗的目的。而对高血压患者加强健康及用药教育的同时，临床药师也要不断加强自身素质的培养和提高，努力获得医、护、患的信任甚至依赖，才能成为一名名副其实的临床药师。

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[2]刘力生，王 文，姚崇华.2009年基层版《中国高血压防治指南》（摘录）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：1.

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[5]杨佳丹，陈庆宪，欧阳净.重庆地区18家医院2005－2007年抗高血压药利用分析[J].中国药房，2009，20（32）：2 496.

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