改良后支气管镜下肺灌洗术对肺癌的诊断价值

高金莹 徐大海 李晓辕 徐建国 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

支气管镜下肺灌洗术(BAL)，是在联合纤维支气管镜和细胞病理学检查的基础上发展起来的一种肺部疾病诊疗技术，较支气管镜下肺活检(TBLB)检查更加微创、更易耐受，同时也可以用于治疗及肺泡液分子生物学研究。而通过对该技术改进，提高对阳性肺泡灌洗液的收集，有希望提高支气管镜检查对肺癌的诊断效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2010年1月行BAL检查的患者38例，其中男26例，女12例，年龄44～72岁，平均(57.53±2.46)岁;2010年3月至2011年1月行改良后支气管镜下肺灌洗术(IBAL)和(或)TBLB的患者共139例，其中IBAL 49例，男33例，女16例，年龄45～70岁，平均(60.20±1.69)岁;TBLB 108例，男75例，女33例，年龄27～77岁，平均(57.04±2.14)岁，所有病例均有病理学依据确诊为肺癌。三组年龄及性别构成无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 患者术前行常规检查，并行肺部CT检查明确病变部位。禁食。多选择仰卧位，根据病情需要者亦可选择半卧位或坐位，采用日本产Olympus BF-P260F型电子支气管镜经口或鼻按常规方法检查，2%利多卡因表面黏膜麻醉，然后重点对可疑部位进行观察，根据具体情况(占位、狭窄、黏膜改变、大致正常等)选择BAL、IBAL或TBLB检查。行BAL时嘱患者减少呼吸幅度，用注射器直接连接在活检孔上，注入37℃生理盐水20～30 ml后立即行负压吸引;行IBAL时注入灌洗液后尽可能让患者保持平静呼吸，配合呼吸及咳嗽动作，尽可能让灌洗液流向远端支气管，15～30 s后启动负压吸引柔和将灌洗液吸出，负压不易调节，必要时可手动将灌洗液吸出。活检组织取出后立即放入10%中性甲醛固定液中，轻微摇动，防止组织黏连，送至病理科行常规病理检查。灌洗液送至检验科形态室行液基细胞学检查，同时行TBLB者在活检前行肺灌洗术。

1.3 统计学分析 采用SPSS16.0软件，计量资料组间、组内比较均采用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 IBAL组与BAL组诊断价值比较 BAL组38例，其中鳞癌1例、腺癌10例、小细胞癌3例、阳性但分型未定4例、阴性20例;诊断阳性18例，分型符合14例;诊断灵敏度47.37%(18/38)，组织分型符合率36.84%(14/38)。IBAL组49例，其中鳞癌3例、腺癌21例、小细胞癌7例、阳性但分型未定3例、阴性15例;诊断阳性34例，分型符合31例;诊断灵敏度69.39%(34/49)，组织分型符合率63.27%(31/49)。两组诊断灵敏度及组织分型符合率差别具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 IBAL组与TBLB组诊断价值比较 TBLB组108例，其中鳞癌33例、腺癌14例、小细胞癌37例、阳性但分型未定12例、阴性12例;诊断阳性96例，分型符合84例;诊断灵敏度88.89%(96/108)，组织分型符合率 77.78%(84/108)。与IBAL组相比，诊断灵敏度差别具有统计学意义(P＜0.05)，组织分型符合率无明显统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

肺癌的预后与早期实行有效干预密切相关，因此提高早期诊断率尤为重要。纤维支气管镜作为一种微创、安全的操作方法，目前广泛应用于呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断中，为临床上治疗方案的制定提供了及时、可靠的依据〔1〕。

BAL是在支气管镜检查基础上发展起来的新技术，主要通过向支气管肺泡内注入生理盐水，并且抽吸和收集肺泡表面液体，检查灌洗液中的细胞成分和可溶性物质达到诊断目的。本院自2010年3月以后，对BAL进行改良，加强对阳性灌洗液的收集，结果对肺癌的诊断灵敏度达69.39%，组织分型符合率63.27%，高于相关文献报道的诊断敏感度28.2% ～57.3〔2～5〕;与前期BAL组比较，诊断效果明显优于后者，灵敏度、组织分型符合率差别均有统计学意义。分析可能原因如下:(1)BAL的操作要点是注入灌洗液后立即行负压吸引抽吸，尽可能的最大量回收灌洗液，但灌洗范围往往仅限于近端支气管，且作用时间短，导致灌洗液对阳性细胞收集率低;IBAL通过延长灌洗液对远端肺泡作用时间，配合患者呼吸运动使灌洗液尽量流向远端，与传统操作比较，增加了与阳性细胞的接触机会;(2)IBAL操作中强调回收灌洗液动作的轻柔及熟练性，必要时可将支气管镜密合3～4级支气管，手动抽吸，这样就避免了传统操作中因迅速负压吸引而造成的黏膜充血及管腔闭塞，影响灌洗液回收率;(3)IBAL回收灌洗液时注意配合咳嗽动作，末期常由于灌洗液刺激远端支气管导致咳嗽，使远端液体进入较大气道，增强了对阳性细胞的收集。值得注意的是，IBAL对操作的技巧性及操作者的熟练程度有较高要求，否则易导致灌洗液回收率明显下降。

本研究中IBAL组对肺癌诊断的敏感度仍不及TBLB(88.89%)，差别具有统计学意义，考虑可能与如下原因有关:(1)细胞病理取材量受限，无法根据细胞组织排列评价其良恶性;(2)个体对支气管肺灌洗术承受能力不同，部分病例难以承受长时间操作，影响其诊断阳性率。此外，本组病例中，部分中心型肺癌镜下支气管新生物导致远端管腔完全闭塞，此类病例行肺活检阳性率高，而行支气管镜下肺灌洗操作受限，同样明显影响二者诊断敏感度的比较。TBLB作为目前主要的支气管镜检查方法，由于可以对段支气管、亚段支气管病变部位进行直视下取材，对发生在3～4级以上气道肿物的诊断敏感性可达95%以上〔6〕。而对于病变部位不在支气管镜可视范围下的周围型肺癌，镜下多以支气管黏膜广泛炎性或黏膜大致正常为主要表现，活检取材明显受限，通过BAL有希望提高镜下取材阳性率，从而提高支气管镜对周围型肺癌诊断的灵敏度。因此，评价IBAL对周围型肺癌的诊断价值将是进一步探讨的目标。

本组病例回顾性分析同时提示，IBAL的组织分型符合率较TBLB无明显统计学差异，考虑导致镜下肺活检不能准确分型的可能原因仍与定位困难、不能准确取材，以及严重感染坏死或表面血痂导致有效取材量受限有关，通过经验性操作及参照CT改变可提高检查阳性率〔7〕，但具体效果缺乏进一步报道。活检过程中常造成的组织挤压可导致组织结构改变及细胞变形，也可以导致部分肺癌组织分型难以分辨，需进一步借助免疫组化等辅助检查。本研究活检病例中，病理分型可疑不易确定者，常见于低分化鳞状细胞癌与小细胞癌、腺癌与腺鳞癌及大细胞癌与腺鳞癌等。

综上所述，本组报告中，通过改良BAL对阳性灌洗液的收集，提高了对肺癌的诊断率，且有希望提高镜下活检取材受限的肺癌诊断率，其具体诊断价值的研究有赖于长期观察以及进一步同期对照研究。

1 欧阳钦，吕卓仁，万学红，等.临床诊断学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:448-50.

2 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Determinants of diagnostic bronchial washing in peripheral lung cancers〔J〕.Int J Tuberc Lung Dis，2007;11(2):227-32.

3 vander Drift MA，vander Wilt GJ，Thunnissen FB，et al.A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors〔J〕.Chest，2005;128(1):394-400.

4 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Bronchial washing yield before and after forceps biopsy in patients with endoscopically visible lung cancers〔J〕.Respirology，2007;12(2):277-82.

5 Poletti V，Poletti G，Murer B，et al.Broncho-alveolar lavage in malignancy〔J〕.Semin Respir Crit Care Med，2007;28(5):534-45.

6 韦春晖.肺癌早期诊断进展〔J〕.临床肺科杂志，2010;15(8):1136-8.

7 徐爱军，吴华星，孟 蕊，等.经支气管镜肺活检在内镜阴性周围型肺疾病诊断中的应用〔J〕.中国内镜杂志，2010;16(3):252-4.