恩格尔哈特的允许原则与彼彻姆等的尊重自主原则之述评

张媛媛

(武汉大学政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072)

生命伦理学作为一门新兴学科，在其发展过程中理论争执不断。其中争论较多的就有美国学者之间关于原则主义的争论。

恩格尔哈特在《生命伦理学基础》中提出贯穿全书始末的程序性原则——允许原则。彼彻姆和查尔德里斯在其合著的《生物医学伦理学原理》(Principles of Biomedical Ethics)一书中提出了尊重自主原则、不伤害原则、行善原则和公正原则，这四大原则在学术界引起了很大的反响。本文将对恩格尔哈特的允许原则和彼彻姆等提出的尊重自主原则进行详细综述并进行简要评价，以期发现其中的价值。

1 恩格尔哈特的允许原则

1.1 允许原则建立的基础

恩格尔哈特的生命伦理学思想面对后现代社会，试图建立一种“俗世的生命伦理学”理论。认清俗世生命伦理学思想建立的基础，能帮助我们准确理解恩格尔哈特提出的允许原则。

1.1.1 多元化的道德语境。

在《生命伦理学基础》中，作者开篇就表明立场:“当代的生命伦理学正是处在大量的怀疑论、信仰丧失、信念坚守、道德观多元化这样一个背景之上，并面对公共政策的挑战”。［1］20道德多元化是现代社会的显著特征，是恩格尔哈特建立允许原则的思想基础。恩格尔哈特提出的允许原则就是植根于道德多元化的土壤，继而得到发展的。

1.1.2 理性论证的局限性。

近代出现的启蒙运动道德工程希望可以通过人类理性发现一种唯一正确的、充满内容的伦理学思想，以使人们过上同一种道德生活。在恩格尔哈特看来，这一道德工程是失败的，“后现代性揭示了人们无法通过圆满的理性论证来发现规范的、充满内容的道德理解和生命伦理学，以期为一般的公共政策和具体的保健政策提供道德权威”。［1］74在当前全球化充分彰显的时代，要坚持让道不同之人不相为谋是不现实的。那么如何来解决道德冲突呢?恩格尔哈特分析了这个问题，创造性地提出了解决道德争端的一条程序性规则，即允许原则。由上述两点可以看出恩格尔哈特思想建立的基础，正如有些学者提出的:“多端的文化渊源与丰富的个人经历形成了恩氏广博的知识面和严谨的思维能力，也形成了他的俗世生命伦理学以理性为基础的自由主义风格与宗教式宽容之特征。”［2］

1.2 允许原则的内涵

何谓允许原则?恩格尔哈特指出:“在一个俗世的多元化社会中，涉及别人的行动的权威只能从别人的允许得来。结果是:①没有这样的允许或同意就没有权威;②违背这种权威的行动是应受责备的，因为违背者已把自己置于一般的道德共同体之外，并使得别人的报复性的、自卫性的或惩罚性的强制手段成为正当的。允许原则所表达的情形是，在一个俗世的多元化的社会中，解决道德争议的权威只能来源于争议者们的同意，因为它无法来源于理性论证或共同信仰”。［1］124在俗世的道德境遇下，相互同意和相互尊重乃是俗世权威的唯一来源。允许原则为这种相互同意和尊重提供了原则上的指导。允许原则要求我们要做到“人所不欲，勿施于人”，这也成为约束道德异乡人的道德箴言。

1.3 允许原则的外延

由允许原则进行延伸，恩格尔哈特还提出人具有自由的和知情的同意权利，它包括:“①不受强迫地、不被欺骗地、有行为能力地给予同意参与治疗的权利;②整个或部分地拒绝治疗的权利”。［1］305病人的自由的知情同意是道德权威的重要来源。恩格尔哈特认为，对于有行为能力的个人而言，只有病人自己才是自己最佳利益的最好判断人，只有通过这一方式才可得到使用他人的允许或权威;即使个人不是自身利益的最佳判断人，诉诸自由选择权利也比别人强加病人一种选择要好得多。自由的知情同意权利不同于义务，病人拥有这项权利的同时就有选择不被告知的权利。

在恩格尔哈特看来，允许原则是解决人与人之间道德分歧的根本指导原则。通过承认不同的道德共同体之间存在着分歧为前提，提醒人们在没有一个包揽无遗的道德体系时，作为道德异乡人相遇时，仍然有进行道德商谈与合作的希望。

2 彼彻姆和查尔德里斯的尊重自主原则

2.1 尊重自主原则的理论基础

彼彻姆和查尔德里斯将伦理学理论分为七种，包括功利主义:以结果为基础的理论;康德哲学:以义务为核心的理论;自由主义和个人主义:以权力为核心的理论;社群主义:以社群为基础的理论;关怀伦理学:基于关系的理论;决疑法:基于案例的推理;共同道德理论等。彼彻姆通过客观评价各理论的优缺点，进而提出自己的伦理学原则是建立在基于原则的共同道德理论之上的。彼彻姆认为，单纯地诉诸生物医学伦理以原则和理论或者案例和个人判决是不够的。原则需要从具体案例中得出，案例需要原则的指导。彼彻姆和查尔德里斯试图通过借鉴各伦理学体系中的合理部分，建立一种凌驾于各伦理学体系之上的共同道德规范，四原则就是在这样的进路下建立起来的。彼彻姆等提出的四原则说是对保健人员提供的一种基本的道德要求，是持有不同道德观点的人都必须遵守的道德准则。

2.2 尊重自主原则的内涵

尊重自主是指:“尊重某个自主的主体，就是至少要承认这个人拥有坚持某种观点的权利、作出选择的权利和根据自己的价值观和信仰来采取行动的权利。这种尊重不仅仅是一种姿态，而是要落实到行动上。它要求我们不仅仅停留在不干涉他人的私事的层面上，而是至少在一定程度上有义务促进和维护他人自主选择的能力，同时帮助他消除恐惧和其他削弱或者破坏其自主行为的因素”。［3］

尊重自主权利是保健人员的一项基本义务，同时也是病人的基本权利。彼彻姆诉诸尊重自主原则很高的地位，认为其是一种显见的原则，即为那种不需要证明的，每个人都必须遵守的原则。

尊重自主原则作为保健人员的显见义务可以从两个角度来加以理解——消极义务和积极义务。作为一种消极义务，尊重自主即为自主行为不被他人控制。作为一种积极义务，尊重自主要求保健人员要告知病人有关治疗信息，保证病人充分了解治疗情况，并在自愿的基础上促进病人自主选择权利的履行。尊重自主原则作为保健专业人员的一项基本义务，可以为以下道德规则进行辩护:①讲真话;②尊重他人隐私;③保守秘密信息;④获得对患者进行医疗干预的同意;⑤当别人求助时，帮助他做出重要的决策。［3］由这五条道德规则可以看出，尊重自主原则暗含知情同意原则。

2.3 尊重自主原则内涵的外延

知情同意原则是对尊重自主原则内涵的延伸。尊重主体的知情同意权是尊重自主原则的内在要求。彼彻姆认为，知情同意原则内在包含五个要素:能力、告知、理解、自愿和同意。

能力，不仅仅指一个人所具备的能力，而且还涉及与个人能力相对应的个人所面对的具体决策或任务。告知，指保健专业人员有义务告知病人或受试者一系列核心信息，包括:①对于病人或是受试者作出决定是拒绝还是同意接受医疗干预和实验具有重要作用的事实和描述;②专业人员认为的重要信息;③专业人员的建议;④寻求同意的目的;⑤作为自主行为的同意的性质和限制。［4］理解，是指病人和受试者对诊断信息、干预的性质和目的、选择、风险和利益、建议等的充分理解。自愿，简单讲就是病人或受试者的意愿不受他人影响与干预，如不受他人强迫，劝说和操纵，以保证主体自主权利，使主体在知情的情况下自愿作出选择，同意或是拒绝医疗干预与试验。

四个要素全面诠释了知情同意的要求，为保健人员提供了具体指导。虽有不完善之处，但在医疗实践中还是可以不断的修改和发展。

3 允许原则与尊重自主原则异同分析

3.1 二者的区别点

恩格尔哈特的一系列生命伦理学思想立足于后现代境遇的哲学困境，即人们无法建立起一种标准的、充满内容的俗世道德理论。在这样的背景之下，恩格尔哈特提出一条解决道德争端的基本原则——允许原则，这条程序化的原则是抽掉具体道德内容的一条形式化原则。允许原则对我们道德异乡人的要求仅仅局限在我们对他人的尊重，不管别人做事正确与否，只要没有损害到我们自身的利益，我们都无权干涉。这条形式化的原则指出我们制定保健政策的权威也只能从允许中得来。虽然允许原则的提出使道德多元现实开始得到正视，但没有为制定保健领域政策提供实质性的参考，为保健专业人员提供的也只是最低限度的道德要求，即人所不欲，勿施于人。至于什么是道德应然?没有办法指出，因为一切均源于允许，这使得一系列道德活动都变得具有相对性了，没有绝对性的对与错。恩格尔哈特提出的这样一条基本的道德准则，没有根本的判断标准。由此，是不是该怀疑允许原则作为指导道德生活的基础地位，而彼彻姆等提出的尊重自主原则立足于现代社会，建立起一系列指导道德生活的基本原则，这些基本原则建立在共同道德基础之上，是任何一个道德共同体都必须遵守的原则。作者也承认虽然四项原则之间也存在着一些某种程度上不可调和的矛盾，但是这是每个伦理学理论都要面对且无法解决的矛盾，只有想尽办法完善我们的理论和原则，使矛盾产生的负面效果降到最低。

彼彻姆看到了道德多元化基础上的各个道德体系的相通之处，在道德纷乱的社会中仍然可以建立起一种各伦理体系都可遵守且是必须遵守的道德准则。彼彻姆等建立起的基本道德准则供使人们遵守，使人们看到了世人可以和平共处的可能。彼彻姆和查尔德里斯提出的四原则说是否可以看成是为我们道德异乡人提供的基本道德底线?建立起一种普世价值不就是对世人提供的一种最低、最基本的要求吗?对于要求较高层次道德生活的人，对于一个想做道德高尚的人来讲，可以做得更多、更好，但是要做一个至少不违背道德的人就要遵守这些最基本的道德规范，或许只有这样，道德生活才能更加和谐。

3.2 允许原则与尊重自主原则的相同点

第一，允许原则和尊重自主原则建立的前提都是承认道德多元化的现实。二者都用不同的论述方式表明了同一种观点，即现实社会存在着众多的伦理学思想体系，不存在一种唯一具体的、正确的标准来确定行为的善与恶，在充满争端的诸多观点中，诉诸理性建立一种唯一正确的充满道德内容的伦理体系是不现实的。二者提出原则的出发点是相同的，希望在现有的伦理学体系中搜寻出合理思想，希望通过建立起的原则，能够在道德多元化的境遇下、道德争端此起彼伏的情况下，提供最基本的道德指导，维持一种和谐的道德氛围。

第二，允许原则和尊重自主原则从内容上来讲，都主张尊重主体的自主性。恩格尔哈特认为相互同意和允许是人的道德生活权威的唯一来源。允许原则建立起了一种相互尊重的自主道德，强调人作为道德主体的权威性。其思想还是部分地受西方自由主义倾向的影响，强调个人的自由与权利。彼彻姆和查尔德里斯提出的尊重自主原则，从字面意思上就不难看出也是强调要尊重人的主体地位。在现代社会转型时期，这种主体意识的觉醒成为必要，由整体意识向兼顾整体意识和主体意识的转型成为时代发展的必然结果。

综上所述，恩格尔哈特的允许原则与彼彻姆等的尊重自主原则之间虽有分歧，但是它们之间的分歧不是本质上的分歧，它们之间还是有很多相通之处的。深入分析这两个原则，对我国生命伦理思想的发展有很好的借鉴价值。正如有学者所认为的:“恩著为广大的中国医学伦理学学者提供了一个如何对医疗卫生道德的根基进行哲学反思和探求的可以借鉴的样本。”［5］彼彻姆等的四原则说对我国生命伦理学理论思想的构建提供了有意义的借鉴价值。将两位学者的原则学说相互融合，取其合理部分为我国的医学道德新探索与完善提供帮助。

［1］［美］H.T.恩格尔哈特.生命伦理学基础［M］.2版.范瑞平，译.北京:北京大学出版社，2006.

［2］郭玉宇，孙慕义.恩格尔哈特俗世生命伦理学思想之简译［J］.道德与文明，2010，(6):58－62.

［3］杨建兵，王传中.生物医学伦理学导论［M］.武汉:武汉大学出版社，2007.

［4］Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principles of Bioethical Ethics［M］.5th ed.New York:Oxford University Press，2001.

［5］聂精葆.反思和探求医学道德的根基——恩格尔哈特《生命伦理学的基础》对中国的意义［J］.中国医学伦理学，1996，(5):50 －52.