医保病历质量管理的实践*

◆荣惠英

责任编辑:姚涛

随着国家医疗体制改革的不断深入，病历成为医疗保险经办机构(以下简称“医保机构”)偿付医疗费用的重要依据［1］，医保病历的质量控制成为医保管理中的重要内容。我院从2004年开始加强医保病历的质量控制管理，取得了一定成效。

1 医保病历现存问题

病历质量是医疗质量和管理水平的反映。传统的病历质量控制较注重医疗质量和医疗安全，而忽视了医疗费用相关内容，这与医疗保险的要求有一定差距，存在以下问题:

1.1 门、急诊病历记录不完整

医保机构为参保人员发放有《医疗保险手册》，用于门(急)诊就医、门诊统筹慢性病诊疗、入院前记录等。卫生部的《病历书写基本规范》规定，初诊记录应当包括主诉、现病史、既往史、体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见等，但往往因患者就诊时未带医保手册、医师门诊工作量大等原因导致记录不完整，给医保患者查询、报销、理赔等带来不便，易被医保机构检查、考核时认定为违规现象。

1.2 住院病历记录不详细或有缺陷

医疗保险政策规定，因工伤、生育、交通事故、违法犯罪等造成的医疗费用，均不纳入医保报销范畴。但入院记录中有时对外伤患者致伤原因、时间、地点描述不详细;患者基本信息有时漏填或错填;病程记录中对检查、治疗、用药的合理性描述不全面，使用限定用药无相应的辅助检查记录;化验、检查报告单和会诊、手术、麻醉等治疗记录单描述不完整;疾病诊断书写不够规范，影响到单病种、项目付费等结算方式的选择。

1.3 医嘱与报告单、费用清单内容不一致

医保机构通过核对医嘱、检验报告单或治疗记录单、费用清单是否一致，判断医院收费是否规范。常见问题有:医嘱停止时间与实际不符，导致医嘱单中的药品用量与记费数量不一致;医嘱单中出院带药超标;化验检查结果、病理报告、治疗记录单等未收入病历，特殊项目审批表、自费项目知情同意书等缺失;一些诊疗、护理项目相关费用发生但在医嘱中无记录等。这些都可造成患者报销或医院结算时利益受损。

2 医保病历质量管理的实践

控制是质量管理的基本手段［2］。要使病历质量不断提高，需健全病历书写质量控制的三级结构，即基础质控、环节质控和终末质控［3］。我院的医保病历质量管理经历了从终末质控到三级质控、从被动管理到主动监控的过程，实现了病历质量的持续改进与提高。

2.1 基础质量管理

2.1.1 制订医保病历质量标准 根据《病历书写基本规范》、《医疗服务协议》、《医疗保险药品目录》、《医疗服务项目收费标准》等规范，结合医保政策、诊疗常规、医疗费用、医疗安全等，制订了医保病历质量管理标准与考核细则，并在实践中不断完善。

2.1.2 建立医保病历质控组织

依托医疗质量管理平台，建立了由临床和医技科室医师、科室质控小组、职能科室管理专家组成的三层质控网络。定期进行检查和考评，使病历质控规范有序进行。

2.1.3 加强相关培训 通过院内讲座、医保办公网、医保制度手册、宣传栏等多种形式开展医保知识的宣传和培训，特别加强对新进医师、进修生、研究生的培养，提高医务人员对医保政策的认识。

2.2 环节质量管理

2.2.1 全面实施病历质控 病历质量管理应该贯穿于病人入院到出院的整个过程。应用三层质控网络，重视病历形成的每个环节，实施全面监控与评价。首先，主管医师对病历记录负有责任，应掌握标准，保持病历客观、真实、准确、及时、完整、规范［4］，并自查诊疗过程中的医疗质量。其次，科室质控小组定期对本专业病历进行检查评比，科主任、医疗组负责人、质控医师、护士长、记费员是质控小组的主要成员，发现病历缺陷或费用问题后及时解决，注重事前预防、跟踪结果，做到医疗质量、病历质量、医疗费用的多重控制，确保每份出院病历质量合格，减少因病历质量缺陷造成的不必要损失。第三，医保管理专家随机抽查和专项检查，通过信息系统实时监控、病历抽查、费用清单核查、医保查房等形式，行使指导、检查、监督、考核、评价职能。

2.2.2 把握质控重点环节 环节质量反映了医疗运行情况，其监控形式接近于实施监控［5］。重点环节应放在基本制度、重点内容、关键科室、重点对象、重点问题等方面。基本制度包括三级医师查房制度、危重病历讨论制度、特殊项目审批制度、自费项目知情同意权是否履行等;重点内容有病历首页、入院记录、手术记录、出院记录、医嘱单、报告单等;关键科室指医保患者比例大、平均住院费用较高、收治外伤患者多、门诊慢性病统筹患者多的科室;重点对象指新入院、危重、使用贵重药品和人工材料、长期住院、多次住院、准备出院、单病种、外伤等病例;基本规范是注意病历首页填写的准确性，医嘱与报告单、费用清单的一致性，检查、治疗、用药的合理性，疾病诊断书写的规范性等。同时，针对医疗费用的发生情况和医保审核情况，不断完善病案检查内容［6］。

2.2.3 建立信息反馈路径 科室质控小组和医保管理专家通过质量检查，发现问题，找出原因，进而提出改进措施，纠正偏差。同时，这种事后检查结合前馈控制，即有效的计划管理，通过改善工作流程和制度、加强相关知识培训等方式预防问题的发生，从而形成检查、反馈、整改、提高的良性循环，实现质量的持续改进。

2.3 终末质量管理

2.3.1 建立终末质量管理目标 根据相关制度和统计信息，制定一个时期内的医保病历终末质量管理目标，如门(急)诊病历合格率、住院病历合格率、大型检查阳性率、检验报告单正确粘贴率、出院诊断填写合格率等。结合单病种费用、平均住院费用、平均住院日等数据指标，严格执行，定期评价。

2.3.2 医保病历终末质量管理的应用 终末质量管理虽然是事后检查，但可起到质量反馈控制的作用，通过总结病历书写中的经验教训，促进质量的循环上升。主要的约束和激励机制有:定期对各科室医保工作进行检查和考核，结果纳入医疗质控分值中，在《医保通讯》和医保办公网上公示，并与科室酬金挂钩;定期将病历检查情况反馈科室，并通过院行政会、质控会等形式进行讲评，对优秀者给予一定的奖励;若因病历缺陷而导致医保扣款，对责任人进行适当的经济处罚。

2.3.3 重视医疗保险机构的监督和考核 医保机构通过日常检查、专项检查和年度考核等形式，对医疗的合理性、资料的完整性、收费的规范性进行审核，其检查结果直接关系到返还医院的医疗费用数额，影响医院的经济效益和社会效益。医院应正确对待检查与监督，对于检查中发现的问题，应及时寻找原因，提出改进措施，强化病历质量意识。

3 结论

3.1 质控成效

医保病历三级质控体系作为一种侧重于医疗保险方面的质量控制模式，将基础质量、环节质量和终末质量的管理贯穿于从病人入院到出院的整个过程，提高了医疗质量和医保管理水平，保障了医院、医保机构、患者三方的权益，从而促进了医疗卫生和医疗保险事业的可持续发展。

通过加强医保病历质量管理，使医务人员对病历书写更加重视，使医保病历的内涵质量和管理质量得到提升，促进了医疗质量和医保管理水平的提高，保障了医院的社会效益和经济效益。同时，在医保机构的各种检查考核中，因医保病历造成的拒付率明显减少，统筹基金使用的合理性得到进一步增强，保障了医保政策的落实。这也使医务人员增强了费用意识，杜绝了不合理医疗费用的支出。

3.2 存在问题及改进措施

医疗保险与医疗卫生分别属劳动保障和卫生部门管理，对病历要求的侧重点不同。疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保机构监督检查是回顾性审核，两者之间存在差异。疾病的诊疗和医疗费用的产生发生在医院多个科室。这些都为医院医保病历质控增加了难度，需要加强与医保机构的沟通协调，加强医院内不同科室、不同专业人员的合作，共同做好质控工作。

［1］许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用［J］.中国病案，2006，7(4):30－31.

［2］朱士俊.医院管理学.质量管理分册［M］.北京:人民卫生出版社，2004.35.

［3］吴秀兰.对病历终末质量监控的看法［J］.中国病案，2005，6(7):4－5.

［4］卫生部.病历书写基本规范［S］.2002.

［5］施立红，邢卫松，龚卫东.实施三级质量监控 全面提高病案质量［J］.中国卫生质量管理，2009，16(5):36－37.

［6］廖惠珍.病案在医疗保险中存在的问题及对策［J］.中国病案，2005，6(5):30－31.