药品招标采购中的“二次议价”问题及解决对策

樊玉录 刘天峰 杨显辉 于培明

药品集中招标采购制度旨在遏制医药购销中的不正之风，减轻患者负担，规范药品采购行为[1]。该制度自实施以来，取得了一定的效果，但也出现了许多问题，比如程序复杂、价格虚高、“二次议价”等。

2010年11月国办[2010]56号文《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》指出，要明确采购的数量和供货区域，批量采购。这为解决“二次议价”问题提供了很好的思路。本文试对药品招标采购中的“二次议价”问题进行分析，探讨解决对策。

一、药品招标采购中的“二次议价”

“二次议价”是指一些医疗机构在实际采购中并未按照省级招标采购确定的中标价[2]，而是按照与供应商谈好的折扣价进行采购的现象。招标采购结束以后，医院仍索折扣、要赞助，哪家企业给得多，进哪家的货，使药品招标走了调，变了味[3]。中标药品能否在医疗机构销售使用以及销量的大小完全取决于中标企业在各个医疗机构的促销活动，药品销售活动重心再次回到医院。

“二次议价”这股暗流的出现，助长了贿赂腐败之风，既影响药价长期稳定，也使一些药品质量难以保障，最终导致医院的药价虚高，患者的药品费用只涨不降，药品招标采购的积极作用被大大削弱。

二、“二次议价”问题的原因分析

（一）药品招标采购体制原因

1.同一品种规格药品多家企业中标

在实践中，同一品种规格的药品中标企业有时高达十几家，给“二次议价”提供了可能性。在当前以药养医的情况下，医疗机构倾向于使用中标价较高的药品[4]，制药企业不得不通过“二次议价”来满足医疗机构的需求。

2.药品招标采购不透明，医药信息不公开

药品的招标报价、医疗机构的采购入库、医生的开方用量等各种数据没有公开的信息系统做平台，药品的招标、采购、使用等不可控不可查，中标药品进入医疗机构的“灰色通道”依旧畅通无比，这些为“二次议价”提供了滋养的土壤。

3.药品招标采购撇开质量和数量单纯控制价格

药品招标采购本应综合考虑药品质量、规格、价格等一系列因素，而合理的药品价格应包括一定的药品质量和数量状况。但现时的招标采购没有将药品质量、数量和价格结合起来，而是撇开质量和数量单纯控制价格，这在很大程度上被异化为价格限制，省级集中招标采购在控制药品价格方面也失去了实际意义。中标药品能否按照中标价格在医疗机构销售出去，取决于医疗机构和医生对药品的使用[5]；对于采购批量、供应服务的及时性、汇款时间等采购要素均让位于各医疗机构与入围厂商自行谈判，这也就给医疗机构与厂商的“二次议价”提供了空间，导致低价中标药品无法上量、明扣基础上附带暗扣、医生回扣横行等乱象[6]。因此，从某种程度上讲，中标药品在医疗机构销售的好坏，取决于中标企业进行“二次议价”的好坏。

（二）医疗机构的原因

1.医院占有绝对的垄断地位

我国约有80%的药品通过医院流通，但是药品的最终消费者——患者却没有选择权。医院不管在买方市场还是在卖方市场上都处于垄断地位，药品销售成为医院收入的主要来源。在药品使用上，哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性就越大。医院利用自己的特殊垄断地位，跟中标企业再次“讨价还价”，使医院真正成为招标的“获利方”，于是“二次议价”问题就出现了[7]。

2.医院采购没有明确的数量

按照流行病学知识和诊疗规范，在一个较大的人口服务范围内，部分常用药是可以确定大概数量的。没有数量这个基本要件，医疗机构在药品使用种类和数量上不受约束，不利于控制医药费用；得到药品采购量的保证，投标者可以以量和价配合着报价、投标，参加议价的企业也可以提供批量折扣，以进一步降低价格[8]。从2000年至今，药品集中招标采购一直都不明确采购数量或份额，药品集中招标采购名为“招标”实为“限价”，这就为“二次议价”创造了条件。

（三）医药企业的原因

对于医药企业来说，药品尽管中标了，如果不想中标即死，就必须在“二次议价”的时候给医疗机构和医生足够的补偿，因此企业不得不派出众多医药代表进行违法的临床促销[9]，才能使得中标药品能够顺利被使用。

三、“二次议价”问题的解决出路

（一）加强药品招标采购的制度建设

1.解决药品质量分层及实现药品价格与质量的平衡

坚持质量优先、价格合理。尽快推广“双信封”制度，即在编制标书时分别编制经济技术标书和商务标书，企业同时投两份标书。经济技术标书主要对企业生产规模、配送能力、销售额、行业排名、市场信誉等指标进行评审，保证药物质量。只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审，商务标书评审由价格最低者中标。各地也可以通过设立资质条件的方式，对投标企业进行筛选；还可以根据药物质量和价格等要素设计评分指标体系，对投标企业进行综合评分。由省级卫生行政部门会同采购机构根据供货主体和实际情况，合理设计本省（区、市）的具体招标办法[10]。

2.指导各地采用大致统一的采购制度和规则

国家应在调研、总结的基础上，制定适应当前形势的集中采购细则，指导各地采用大致统一的制度和规则。在采购方式、集中采购的集中度、药品类别的划分、药品综合评价、批量折扣等关键环节制定统一的规则。各地应根据要求制定领导机构工作制度、联席会议制度、监督管理制度、关键岗位定期轮换制度、关键环节的工作流程、多重复核制度、采购交易平台网络安全制度、工作人员廉洁及公开举报制度等[11]。

3.尽快出台《药品招标采购办法》

以《招标投标法》和《政府采购法》为依据，充分考虑药品的特殊性，对药品特别是基本药物的招标、投标、中标等程序作出明确、具体、规范性强的规定，依法保障以省为单位集中招标采购实现量价挂钩、质价均优、统一配送、直接签订购销合同，确保充分竞争和公开公平公正竞争，坚决遏制地方保护主义，杜绝二次招标或“二次议价”，最终实现药品招标价、采购价、销售价三价合一。同时设定标底价格，防止药企恶性竞争、恶意竞标或弃标[12]。

4.全面实施“零差率”销售

“药品零差率”销售政策作为医疗卫生体制改革中的一项重要措施，已经在一定程度上起到了降低药费、改变患者就医流向的作用[13]。非基本药物也需要实施“零差率”销售，由政府集中采购，统一配送，逐步制定“零差率”销售品种目录，取消15%销售加成。

（二）加强医疗机构的监管和实行医药信息公开

1.加强对医生用药行为的监管

卫生、社保等行政部门和医院应组成专门的委员会，每月定期检查、抽查医生处方，看用药品种、用药量等是否与病人病症适宜，是否存在过度用药的情况，发现问题要及时严肃处理。

2.调动医疗机构参与药品集中采购的积极性

医疗机构提前回款和采购数量较大的可给予一定的价格优惠，并将部分批量折扣留给医院，增强医院参与集中采购的积极性和使用费用效果比较好的药品的积极性，达到多赢的目的。

3.实行医药信息公开

医生与药商勾结谋利是一个全球性的问题。美国出台了《医生阳光支付法》，规定医药企业需要报告所有赠予或支付给医院、医生的礼物、现金，各公司必须在网站上公布信息，并报告政府部门；如果药商不主动公布或报告这些信息，将面临最高10 万美元的罚款。我们可以借鉴美国的经验，全面推行医药信息和医院信息公开制度，建立包括药厂、药商、医院、医生的征信系统，定期公布行贿受贿者的黑名单，以及对其处罚和制裁的信息[12]。通过平台公开的信息化交易，监管药品交易价格和票据流向，可以达到规范药品流通秩序，净化医药流通环境，遏制药品购销的不正之风，促进医药行业健康发展[14]。

（三）医药企业走专业化推广之路

医药企业要以药品质量为核心，注重自主创新能力和品牌力，不断丰富和完善药物临床医学研究信息，为医生临床合理用药提供帮助，设立专业化的市场营销策划机构和建设专业化营销队伍，走学术推广之路。

（四）带量采购以解决“二次议价”

药品带量采购或称“量价挂钩”起源于上海闵行区，其“一品一规一厂一配送”的药品集采模式后来被安徽省借鉴，最终设计成了“一品三剂型两规格”加“单一货源承诺制”的基本药物带量采购模式。通过编制采购计划，明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量；暂无法确定采购数量的省（区、市）可以通过单一货源承诺方式采购，即对每种药物（具体到剂型和规格）只选择一家企业采购，使该企业获得供货区域内该药品的全部市场份额，该供货区域内的所有政府办基层医疗卫生机构使用的药物（具体到剂型和规格）只由这一家企业供应。这样，药品供应企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价[15]。

医疗卫生机构要建立健全药事管理组织，设立药品采购专管员，认真研究本单位用药规律，科学、合理制定药品采购计划。

带量采购可以有效抑制药品购销领域的恶性竞争，有利于市场优胜劣汰的选择：通过明确采购数量，将分散的量集中起来，使药品生产企业与医疗机构的“串通”获利成本加大，既有效地遏制药品的回扣现象，也减少了“二次议价”和药品购销中暗箱操作的可能[16]。

[1] 丁锦希，李晓婷.对“闵行模式”药品招标采购的思考[J].上海医药，2010,31(8):364-368

[2] 叶秋.解决二次议价需完善基本药物流转体系[N].深圳：证券时报，2011-09-28(4)

[3] 于培明，宋丽丽，岳淑梅，田智勇.当前药品招标采购中存在的问题及思考[J].西北药学杂志，2004,19(4):184-185

[4] 何芬华，力晓蓉.中国药品集中招标采购历程的文献研究：1999-2010[J].中国卫生政策研究，2011,4(4):64-70

[5] 汪兆平.闵行模式的光与影[J].中国医院院长，2010,(16):1

[6] 于培明，宋丽丽，岳淑梅.我国药品集中招标采购存在的制度缺陷[J].中国药物经济学，2010,(4):51

[7] 王岳，朱明蕾.论药品集中招标采购制度的再度“异化”与因应之道[J].中国药房，2007,18(7):482

[8] 边吉.明确采购主体坚持量价挂钩和质量优先[J].中国医疗保险，2011,(1):53-55

[9] 李梦瑶，周丹.药品集中招标采购中“二次议价”现象的经济学分析[J].商业文.学术探讨，2007,12(7):207

[10] 国务院办公厅.关于印发《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》的通知[Z].2010-11-19

[11] 闫峻峰.医疗机构药品集中采购现状与发展趋势[J].中国药房，2010,21(32):3005-3009

[12] 袁曙宏.当前医改工作中更加重视“建机制”的几点建议[J].行政管理改革，2010,(9):19-24

[13] 刘温文，郭蕊，刘妤，许建，王亚东.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学，2010,(22):2433-2437

[14] 夏忠翰.药品集中招标采购中存在的问题与对策[J].重庆医学，2010,39(3):373

[15] 贡森.医院药品集中采购 政策的评价与分析[J].上海食品药品监管情报研究，2010,(102):46

[16] 刘娜.药品集中招标采购的制度经济学分析[J].特区经济，2004,(10):186