妊娠合并宫颈癌12例诊断与治疗

杨家利

(怀化市妇幼保健院妇产科 湖南怀化 418000)

宫颈癌至今仍是妇女最常见的生殖道恶性肿瘤,近年来发病有年轻化的趋势。特别是妊娠期妇女发生宫颈癌的几率不断升高,此作为官颈癌的一种特殊类型,在诊断、治疗上相对于普通的宫颈癌有其特殊性,尤其该病的早期诊断应引起临床医师的足够重视。现结合我院经治的妊娠合并宫颈癌患者的临床资料,对诊断、治疗进行讨论分析。并对其2例病例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

25岁,农民,孕1产1。产后4个月恶露不净、消瘦,于2007年8月7日由基层医院转来。门诊检查发现宫颈硬结及左穹窿明显增厚、固定,宫颈出血,疑宫颈癌收入院。患者24岁结婚,婚后即停经,妊娠反应明显,40余天即诊为早孕。孕期经过顺利,按期检查,除白带增多,无不规则阴道出血及性交出血。4个月前在当地医院足月顺产1男婴,重2900g,发育正常,产后3d出院。恶露断续不净,时多时少,有时为鲜血。授奶。在当地医院门诊多次应用子宫收缩剂,止血药等均无效。近1个月余纳差,消瘦,下腹坠痛,大便不畅,并有低热,曾用抗炎、补血剂等均无效。日前至当地医院复查妇科,疑盆腔炎或肿瘤转来我院。既往史及月经史无特殊。

1.1.1 体检 神清,消瘦,苍白,心肺正常。腹软平坦,左下腹深压痛,未及包块。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅,咖啡色血液,量中,有臭味;宫颈肥大,直径约5cm,右侧光滑,宫颈外口横裂至左穹窿,左唇轻度外翻、溃烂,约3cm×2cm,微凹入,触之感觉较硬。左穹窿增厚,固定,直达左盆壁及闭孔,连成一片,硬如坚石,主、骶韧带已分不清。右附件稍增厚。子宫正常大小,略可活动,中位。

1.1.2 宫颈活检 鳞状上皮细胞癌。

1.1.3 临床经过 入院后鉴于癌肿已属III期,一般情况较差,给予支持及放射治疗。因反应大,断续放疗达6个月之久。局部癌块稍缩小,但溃烂不愈。于9个月后死亡。

1.2 病例2

35岁,孕3产1。农民。停经36周,腹隐痛3h于2009年1月23日21时急诊入院。于停经40余天行尿妊娠试验、B超检查,诊断为早期妊娠。孕期反应轻微,无自觉不适;按期孕检,多次B超检查胎儿均发育正常,但孕期从未行阴道检查。一向白带多、臭,未加注意。孕期在当地卫生院检查3次均为臀位,曾作膝胸位均未纠正。过去史无特殊。月经正常,白带多、臭,外阴痒,无阴道接触性出血。

1.2.1 体检 T36.8℃,P80次/min,R20次/min,BP124/78mmHg,一般情况良好,稍瘦,神清,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,妊娠腹,宫高30cm,臀先露,ls,未入盆,宫缩不规则、弱,胎心140次/min,患者惧怕阴道窥器检查可能引起早产拒做内诊检查。

1.2.2 临床经过 入院后因宫缩稀疏,未再作阴道或肛门检查,征求患者和家属意见,予抑宫缩促胎肺成熟等治疗。1月24日6时忽从阴道流出鲜血约100多毫升。为排除前置胎盘及其它流血原因,在严格消毒情况下作阴道检查发现:阴道血染,弹性可,黏膜光滑,穹窿部存在,弹性可。宫颈增粗,直径约5～6cm,后唇糜烂、质硬,见活动性出血,宫旁、骶韧带、主韧带柔软。辅助检查:血常规:RBC3.5×1012／L,Hb99g／L,WBC9.0×109／L,PLT271×109／L。宫颈活检病理报告:宫颈中分化鳞状细胞癌。入院诊断:(1)36周妊娠,先兆早产;(2)宫颈鳞状细胞癌I期。经抑宫缩促胎肺成熟止血支持治疗3d后,患者一般情况好,在全麻下行宫体部剖富取胎术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,顺利取出一正常女婴,体重2450g。术后病理报告:浸润性宫颈高一中分化鳞状细胞癌,宫体、阴道残端、双附件、宫旁切缘、盆腔淋巴结未见癌转移。术后分期:子宫颈癌Ib期,术后10d出院。随访至今,未见癌转移。

2 讨论

2.1 诊断分析

宫颈癌发现的迟与早,预后有生与死的差别。因此妇产科医生应争取对病人作出早期诊断,及早冶疗。临床症状:与非妊娠相同,主要表现为阴道不规则流血和流水,但由于患者处于妊娠或产后,常常只考虑到产科原因的出血,而忽视了宫颈病变的因素,特别是在妊娠期怕流产,患者拒绝做阴道检查,医师的忽略而延误诊断,使得大部分病例在产后1年内才得以确诊的主要原因。故对妊娠期出现的阴道流血或分泌物增多均应行阴道窥器检查。

2.2 处理原则

治疗原则与非妊娠期一样,主要根据临床分期,但妊娠合并宫颈癌的处理较非妊娠状态要为复杂,需要考虑到如孕周、患者对孩子的要求程度等问题,还要求医院的医疗条件,如妇科肿瘤、新生儿等技术力量。

(1)妊娠期1例IIA期处理原则一延期治疗:妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常,对于1例IIA期的孕妇,可暂不做治疗;需定期做细胞学检查及阴道镜随访;严密观察下至足月分娩;产后6周复查,仍为CINI或II,按非孕期处理。

(2)妊娠期1例IIA期处理原则:根据妊娠周数,患者对胎儿要求的迫切程度决定,原则上不必终止妊娠,也不需任何治疗,让胎儿成熟是安全的,需密切随诊。足月妊娠时行剖宫产结束分娩,产后6～8周,如细胞学检查和活检仍为2例IB期,则按非孕期2例IB期进行治疗;根据患者意愿,也可先终止妊娠,进行宫颈锥切。治愈后再妊娠。妊娠期原位癌的病例,对要求生育者,可继续妊娠,严密随访,选择性剖宫产。产后6周行阴道镜检查及组织活检是确诊宫颈癌的最终方法。对有异常阴道镜图像者应行活检。但妊娠期宫颈充血,活检易出血,应延长活检部位压迫止血时间。活检时应注意以下问题:①早期宫颈癌应在阴道镜下对可疑或异常血管和上皮部位定位取材,可提高活检阳性率。但不可过深、过广;②无阴道镜条件下,应做碘试验,异常细胞不含糖元而不着色;③妊娠期CIN:CIN在妊娠期可发生变化。由于妊娠可能由于激素原因或机体代谢增强使CIN出现进展。国外报道经阴道镜和病理活检证实为CINII和III级的孕妇随访,有7%的CINII进展为CINIII,25%CINII和30%CINIII保持稳定不变,未发现进展为癌的病例。在妊娠期对CIN的诊断必将带来处理的问题,妊娠期是否需要处理和选择治疗时机十分重要。

近年来宫颈癌发病有年轻化趋势,因此妊娠合并宫颈癌势必有增多趋势,但因妊娠这一特殊的生理状态,容易延迟和错误诊断,影响患者预后。由于它同时涉及到母亲和胎儿的预后,如何把握既保证新生儿安全降临,又不影响患者的治疗效果是临床医生很棘手的问题,所以,子宫颈癌合并妊娠较非妊娠期子宫颈癌相比是很难处理的。加强妊娠期子宫颈异常病变的筛选工作和孕产妇健康保健意识,以获得最早的疾病诊断及最佳的治疗效果。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:397～400.

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