儿童死亡病案质量缺陷及对策

马琳

(郑州市儿童医院病案室 郑州 450052)

儿童死亡病案是在医务人员诊断和治疗过程中,记录患儿医疗过程的全部文字档案,是一份具有独特价值的档案,因此通过对死亡病案质量的检查和分析,发现在医疗救治过程中的薄弱环节和缺陷,从而采取针对性措施,及时改进,加强管理,提高病案书写质量。

1 临床资料

选自2008年1月至2010年8月全部归档死亡病历,共150份,其中男92份,女58份,年龄最小2h,最大7岁,均来自ICU和新生儿内科病区的病例。

2 存在问题

(1)患儿姓名多处不一致,多因患儿还未取名,一会儿用家长名字后加“子”或“女”,一会儿用家长姓加“孩”或“宝”,年龄书写不精确到“天”。

(2)诊断不完全7例,无原发病诊断3例,诊断名称不规范10例。

(3)死亡原因分析不确切20例,不正确5例,无法判断3例,未分析7例。

(4)病程记录不按时记录8例,记录不能反映病情9例,病情分析不准确5例,对重要病情变化及检查结果缺乏分析10例。

(5)死亡时间不一致6例,反映在病程记录、临时医嘱、护理记录、死亡讨论、体温单和病案首页上几处不一致。

3 分析

(1)责任心不强:少数医师对病历书写规范内容不熟悉,法律意识淡薄,对病历书写带着应付态度,敷衍了事。病程记录中重要用药无记录,重要体检结果未在病程中记载,异常检查结果未分析等,都体现在责任心不强上。

(2)科主任、各级医师对病历要求不严,科主任行政业务工作比较多,很难在规定时间内完成对病案的及时审签,往往积累病案一次性签完,不认真审签,盲目签字。

(3)病案质量意识淡薄,医护人员较普遍存在对病案质量不够重视,没有意识到记录是医疗行为,日后很可能成为诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。一旦发生医疗纠纷,病案不能成为真正意义上的证据,会使有关人员在举证中举证不利,甚至败诉,给医师及个人乃至医院带来不良的社会影响。

(4)死亡时间不一致,多数患儿死亡后,医生未及时在病程记录中记录死亡时间,或护士未参考医生的病程记录,或书写病案首页,死亡讨论与死亡记录非同一名医生因素有关,也说明医生、护士对死亡时间必须一致的重要性重视不够。

4 对策

(1)加强教育,提高质量意识和法制观念,通过对全院医务人员加强教育,提高各级医护人员对病案质量重要性认识。

(2)重视培训,提高临床医师书写病案水平,定期组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和医院相关职能科室加强对全院医务人员病历书写全面、系统培训和学习,提高对病历书写重要性的认识,并自觉落实在工作中,加强环节质量管理,将医疗缺陷消灭在萌芽状态。

(3)完善质量控制体系,实行奖惩制度,加强病案质量控制管理,并将病历书写与评奖、职称、聘任相挂钩。通过以上措施,医院死亡病案缺陷大大降低,有效提高了医院管理水平,减少了纠纷的发生。