乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床研究

肖海燕

(辽宁省抚顺市第四医院乳腺科 辽宁抚顺 113000)

乳腺癌是我国最常见的女性恶性肿瘤之一。近年来,乳腺癌外科手术范围亦趋缩小,更加重视术后病人的生存质量。传统乳腺癌改良根治术对保留ICBN缺乏认识和重视,常引起患侧臂腋部皮肤感觉异常,影响病人术后生存质量。我科在2007年3月至2009年2月期间对38例乳腺癌改良根治术病人施行保留ICBN 26例,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例均为女性,年龄30～69岁,中位年龄49岁。Ⅰ期4例,Ⅱ期24例,Ⅲ期10例。其中浸润性导管癌33例,浸润性小叶癌2例,黏液腺癌2例,导管原位癌1例。

1.2 手术方法

本组术式均为改良根治术。解剖该神经有3条途径:(1)经起始部;(2)经腋静脉下方;(3)经背阔肌途径。笔者采用第2种途径寻找ICBN。具体方法:取横切口,游离皮瓣,将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜,整块分离直达腋窝,剪开喙锁筋膜,Patey术式则切除胸小肌,显露腋静脉,可先清除腋静脉周围的淋巴及脂肪组织,然后顺胸壁由上而下清扫,于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1.5～2mm的横行琴弦状索状物穿出肋间,走行与胸长神经相垂直,即为ICBN,予以保护后,在其深面继续完成腋窝清扫术。若发现腋窝淋巴结明显肿大融合或与之有粘连或者钳夹、误扎,则放弃保留该神经。

2 结果

本组38例患者,共保留ICBN 26例,保留率68.4%.保留失败12例,38例患者在随访第1、6、24个月期间局部均未发现复发、转移、死亡。保留肋间臂神经26例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常23例(88.5%),感觉异常3例(11.5%),而切除ICBN的12例病人均有感觉异常。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。

3 讨论

3.1 ICBN的解剖

ICBN为第二肋间神经的外侧皮支,是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌,有时还有第一或第三肋间神经的分支加入,直径约2mm左右,在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫,越过背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂,主要分布于上臂内侧及腋部皮肤,其分布范围存在个体差异。

3.2 保留ICBN的临床应用价值

既往的根治术中常规切除ICBN,只强调保留胸长及胸背神经,以避免术后发生上肢运动功能障碍。而腋下、上臂内侧、肩胛部感觉异常已成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一。多认为与术中损伤或切除ICBN有关［1］。Roses等［2］报道200例乳腺癌根治术中切除ICBN 190例,保留该神经10例,术后臂腋部有麻木感者153例(76.5%),疼痛持续者5例(2.5%)。Temple等［3］报道乳腺癌腋淋巴清扫术保留ICBN 26例,其中感觉正常23例(88.5%),感觉异常3例(11.5%)。我们认为对少数保留ICBN而术后出现感觉异常者,可能与术中游离该神经时过度牵拉或钳夹损伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激,以及皮瓣张力过大,压迫ICBN所致。随着对乳腺癌生物特性的深入认识及病人对生活质量的要求不断提高,有目的地在乳腺癌术中保留ICBN,减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率,改善术后生活质量,具有良好的临床应用价值。

3.3 保留ICBN对手术操作及效果的影响

在清扫腋下脂肪、淋巴组织时显露、保护ICBN基本上不增加手术操作难度及手术时间［4］。Temple等［3］对50例Ⅰ期保留ICBN者随访5年,未见局部复发转移病例;对保留ICBN患者随访24个月也未见有腋下和胸壁转移复发,表明术中保留ICBN对乳腺癌根治术的效果没有影响。但并非所有乳腺癌手术都可以保留ICBN,要根据术中具体情况而定,如患者出现患侧腋下淋巴结肿大、粘连、固定或ICBN受肿瘤粘连、侵犯等则不应保留ICBN。

[1]范忠林,宋振川,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773～774.

[2]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et al.Complications of level I and II and axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg,1999,230(2):194～201.

[3]Temple WJ,Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150(5):585～588.

[4]陆澄,杨鹏,等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义[J].现代医学,2002,30(5):319～320.