三踝骨折的手术治疗

毋剑军 王洪源 李军利 韩瑞明

（焦作市马村区人民医院骨科 河南焦作 454171）

三踝骨折是临床常见的关节内骨折,该骨折大部分踝关节失去正常的解剖关系稳定性差,治疗不当易导致踝关节创伤性关节炎。我们自2002年6月至2007年6月,手术内固定治疗三踝骨折46例,效果优良,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例,男32例,女14例,平均年龄42岁(18～73岁);致伤原因:交通事故26例,坠落伤12例,扭伤8例,均为闭合性且合并踝关节半脱位;根据AO系统分类:B型32例,C型14例,合并稳定性骨盆骨折1例,腰椎压缩骨折男1例,锁骨骨折2例,肋骨骨折6例,合并肾挫伤1例,少量气胸1例。合并高血压4例,心脏病4例,糖尿病6例。

1.2 手术方法

本组病例均采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口,经腓骨后外侧切口,分离腓骨长肌与足拇长屈肌间隙充分暴露后踝和外踝,同时经内踝前内侧切口显露内踝,首先复位并用拉力螺钉固定后踝骨折,再复位并用重建接骨板或1／3管形接骨板固定外踝骨折,并经腓骨远端拉力螺钉复位固定下胫腓关节分离,最后复位并用拉力螺钉、克氏针或克氏针张力带固定内踝。术后石膏外固定2～4周,早期功能锻炼,8～10周后下地练习行走。

2 结果

46例患者均获随访,骨折均愈合,采用Baird[1]提出的踝关节功能评价标准进行评分:优36例,良8例,可1例,差1例,优良率95.6%。

3 讨论

三踝骨折为关节内骨折,踝关节稳定性严重破坏,如不能及时恢复正常解剖关系,易发生创伤性关节炎导致踝关节功能障碍或残疾,尽快恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置,力争达到解剖复位,已成为公认的三踝骨折治疗原则。

3.1 手术时机的选择

三踝骨折后,踝部多肿胀严重,在1～3d左右可形成张力性水疱,如无手术禁忌证,应尽量急诊或早期切开复位内固定,本组有1例患者,因踝部严重肿胀张力性水疱形成,3周后手术,其功能恢复差。

3.2 手术切口的选择

以往有多种切口选择,有的可多达3个,对患者损伤大,并发症多,我们均采用腓骨后外侧切口及内踝前内侧切口,使外踝、后踝、内踝均得到很好的显露和操作,减少损伤重要血管神经的可能。

3.3 复位顺序

当内、外、后三踝骨折端均显露并清理后,应首先固定后踝骨折块,而后固定外踝,最后固定内踝骨折,因为后踝骨折复位是否理想,需直接显露胫骨远端关节面,如果先固定内、外踝,可使胫、距间隙减小,使显露关节面十分困难。

3.4 手术要点及内固定选择

后踝的固定为复位后前后位夹紧,再由前向后用1～2枚空心拉力螺钉固定,深度应穿透后踝骨块皮质,具有操作方便,容易取出的优点;外踝对于稳定距骨、踝关节起重要作用,恢复腓骨的长度和力线非常重要[2],我们选用重建接骨板或1／3管形接骨板,如骨折线在下胫腓联合附近水平,塑性后将接骨板置于腓骨远端后侧,螺钉由后向前固定两层骨皮质,如骨折线高于下胫腓联合水平,可将接骨板置于腓骨外侧;下胫腓联合分离应行螺钉固定,进钉位置应在外踝尖近侧3～4cm处,自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜30°,并向近端斜行15°,旋紧螺钉时须背伸踝关节90°,螺钉自腓骨至胫骨,穿过3层骨皮质,并在8～10周下地负重前取出该拉力螺钉,内踝骨折可选用拉力螺钉,若内踝骨折块碎小或碎裂数块,可用克氏针或克氏针张力带固定,应注意在直视下使踝穴解剖复位。

[1]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal parl of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair to the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1346.

[2]Mandracchia DM,Mandracchia VJ,Buddecke DE Jr.Malleolar fratures of the ankle,A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4):679.