彩超实时引导下经皮肾穿刺活检的临床体会

刘雷 魏明明 张宜明 李新建

(济宁医学院附属医院 山东济宁 273500)

肾穿刺活检术不仅可使有肾脏疾病的患者得到明确诊断、正确的指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系,而且也是提高肾脏病临床与科研水平的重要手段之一。目前,彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术是目前临床上获取肾脏活组织病理标本的主要手段之一,其操作快捷、简单、安全,且成功率高。同时,肾穿刺术又是一种创伤性检查,穿刺后可能有出血、感染、腰痛等并发症。如何安全获取满意的肾组织的同时减少并发症的发生,始终是我们共同探讨的问题。我院常规开展彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术,并取得了满意效果。本文对75例肾穿刺活检术病例进行总结,现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2010年1月至2010年8月对75例肾脏病患者实行彩超实时引导下肾穿刺活检术。其中,男例40例,女35例,年龄11～71岁。临床诊断为慢性肾小球14例,肾病综合征21例,乙肝相关性肾炎3例,慢性肾功能衰竭3例,糖尿病肾病2例,狼疮性肾炎6例,紫癜性肾炎5例,不明原因的血尿3例,不明原因的蛋白尿5例,不明原因的血尿合并蛋白尿7例,急性肾衰竭2例,高血压肾病4例。所有患者排除穿刺禁忌。

1.2 穿刺针

穿刺枪采用美国bard牌可调式自动活检枪,射程1.5～2.2cm,18G经改良的Tru-Cut自动活检针,长22cm。彩超采用EUB-420型B超诊断仪,3.5MHz频率探头及与之相配的穿刺支架。

1.3 方法

穿刺前常规查血常规、凝血常规、肝炎六项,肝肾功能、心电图、尿常规、双肾彩超及双肾肾图(ECT)。术前3d停用一切抗凝、抗血栓药物。术前30min肌内注射立止血。术中以右肾下极为穿刺点,患者俯卧位,腹部垫枕,高度大约15cm,常规消毒、铺巾、麻醉、彩超定位。外侧皮质部位作为靶目标。采用斜角进针,进针至肾下极包膜外嘱患者屏气后再进针、弹射切割。压迫穿刺点3min,并应用腹带包扎。单个肾脏取材3条,常规穿刺3针,最多切割次数不超过5次。术后,彩超检查肾脏穿刺区域有无包膜下血肿;术后平卧24h,密切监测生命体征,应用止血药3d。取得的肾组织立即送至病理科行光镜、免疫荧光检查,光镜检查常规应用HE、PAS、PASM、Masson染色。

2 结果

2.1 标准

(1)测量活检标本长度,长度约1.0～1.5cm;(2)成功率:取出肾组织,光镜下可见肾小球数目≥10个,能作出基本判断视为取材成功。

2.2 取材情况

(1)取材长度:本组75例肾活检标本,长度为0.6～1.6cm,平均(1.03±0.12)cm;(2)取材满意度:本组75例肾活检标本,全部见肾小球,但其中2例光镜下肾小球数<10个者占(2/75),成功率97.3%,每例患者肾小球平均为(21±5)个,均可作出组织学诊断。

2.3 并发症

所有患者均有镜下血尿(100%),1例肉眼血尿(1.33%),1d后肉眼血尿均消失,腰痛6例(8%)。无大出血、肾周围血肿、感染、临近脏器损伤,肾切除及其他并发症。亦无远期并发症。

3 讨论

经皮肾活检术自1951年Iversen和Brun创立以来,不仅推动了肾脏疾病的形态学以及电子显微镜和免疫病理的应用,同时已经成为肾脏疾病诊断、治疗和预后方面一种有价值的工具。而彩超引导下经皮肾脏活检是目前最常用的病理辅助诊断肾脏疾病的方法之一。在彩超引导自动肾活检中,取材成功率、术后并发症发生率及操作的简便性等是判断穿刺效果的重要指标。肾活检术后并发症主要有血尿、肾周血肿、术后感染、局部疼痛、肾内动静脉瘘、输尿管血块梗阻等。

通过对75例肾活检的回顾性分析,我们认为以下几点值得注意:(1)充分的术前准备,术前3d停用抗凝剂,纠正出血倾向。做好术前宣教,如屏气、练习床上排尿,消除紧张情绪。术前半小时肌肉注射立止血。(2)严格掌握适应证及禁忌证。(3)穿刺针的选择:我们应用的是临床上广泛使用的经改良的Tru-cut式18G肾活检针。大量的研究发现,经改良的Tru-cut式活检针,其操作简便、高效自动切割、肾内停留时间短等优势,大大减少肾脏损伤,且取材率高。国内很多报导,应用18G肾活检针虽较16G取材少,但对肾脏损伤少,相对并发症也少。但童明辉等比较了18G活检针于16G活检针在自动肾活检中的作用,发现16G活检针的活检效果明显优于18G活检针,且并发症反而少于18G活检针,与直觉认为的较粗活检针对肾脏损伤较大不同。(4)穿刺点的选择:活检针应走行在肾皮质部及皮髓交界处;肾下极处解剖特点决定它为肾小球密集的部位,因此在取得同等量组织的情况下,在该处所获得肾小球数目要比其他部位多。(5)穿刺方式:我们采用彩超实时引导经皮斜行进针方式,整个过程在实时声像监控下进行,定位准确,精确的进针明显减少穿透肾皮质到达肾窦区,以免误穿较大血管及其他脏器的可能;且斜行进针方式可以增加穿刺针经过肾皮质长度,取得肾小球数目多,而不易损伤肾髓质,血尿、血肿等并发症少,而一针穿刺成功率高。(6)术中与彩超科医生密切配合,穿刺动作轻巧、敏捷,减少穿刺针在肾实质内停留的时间。穿刺结束后按压针眼3min,并用彩超检查肾脏穿刺部位有无出血,并用腹带加压包扎。密切监测生命体征。(7)病理组织长度的选择:根据患者肾皮质的情况选择活检针的取样长度,标本的取材长度尽量控制在1～1.5cm。研究证实,肾组织长度＜2cm,发生肉眼血尿少见,而＞2cm时出现肉眼血尿及其他并发症明显增加。

但是,我们也要看到肾穿刺活检的局限性。肾脏病变的病理形态学不是一成不变的,而是相互转化,但一次肾活检只是疾病发展过程中一个静止的记录;而且,一种疾病可以引起多种形态的组织学变化,而一小块肾组织并不能完全代表肾脏的整体病变,因此对于临床上久治不愈的患者或治愈后经常复发的患者必要时要重复肾活检,由于彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术创伤小、安全系数高,为重复肾穿提供了可能。

综上所述,目前肾活检的方法很多,但采用彩超实时引导下经皮肾穿刺活检术是目前临床上广泛应用的穿刺技术,动态监控穿刺全过程,安全系数高、损伤范围小、并发症少、定位精确及无辐射的优点,是确定肾脏病理类型及指导治疗最安全、快捷、有效的途径。

[1]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:400～423.

[2]邓行江.彩超引导自动肾活检斜角进针法与垂直法对比研究[J].临床医学,2004,24(4):4～5.