严重肝脏创伤凝血病相关因素与护理对策

肖 霞,万小娅,魏 灿

肝脏损伤是腹部损伤主要死因,病死率10%～20%,伴近肝静脉损伤时病死率更高,为50%～80%,直接死亡原因常是大失血伴消耗性凝血病[1]。了解凝血病相关因素和护理应对措施是护理这类高危病人的关键。因此,对1997年7月—2009年6月救治失血量≥1 500 mL的肝脏损伤206例病人进行凝血病相关因素和护理对策回顾性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 1997年7月—2009年6月收治肝脏损伤病人383例;失血量≥1 500 mL者 213例,筛除术前死亡 7例,研究对象为206例。男 171例,女35例;年龄16岁～68岁,平均29.3岁。钝性伤143例,穿透伤63例。肝损伤按美国创伤外科学会AAST-OIS分级:Ⅰ级9例、Ⅱ级24例、Ⅲ级71例、Ⅳ级58例、Ⅴ级44例。有腹内、外合并伤者162例。损伤严重度评分ISS值9分～66分(平均30.2分)。

1.2 治疗方法 抢救休克的同时,206例全部急诊行剖腹手术。行肝切除42例,肝止血修补51例,肝后腔静脉修补23例,主肝静脉结扎19例,肝动脉结扎34例,肝周填塞52例。其中46例按损伤控制外科(DCS)原则手术[1]。最大输血量12 000 mL。

1.3 护理干预

1.3.1 液体复苏护理 按限制性液体复苏原则,术前将收缩压限制在 80 mmHg～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血细胞比容(HCT)维持在15%～20%。止血后再补足血容量。静脉通道均经上肢。大量输血输液经升温篮加热至38℃输入,并补充24 h内采集的鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板,相应输入碳酸氢钠和钙剂等。

1.3.2 出血、休克、致死三联征的观察和护理 ICU全面观察生命征和腹部体征,结合腹腔穿刺、超声和螺旋CT等影像学诊断(首次阴性者6 h后及时复查),尽早发现肝损伤,避免延误致大失血。并注意有无肝内血肿引起的胆道出血。除脉搏、血压、呼吸、尿量、中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)外,重视体温、血气分析变化。低体温使用升温毯、热水袋;根据血气分析使用碱性液,准确纠正酸中毒。每6 h查凝血系列1次,术后观察引流管和伤口渗血情况。肝周填塞术后48 h内不采取低半卧位,翻身轻柔,避免填塞松动再出血。引流管有鲜血渗出时局部反复灌注止血药(凝血酶和肾上腺素生理盐水)。

1.4 分组比较 依据失血量分组:<3 000 mL 101例,≥3 000 mL 105例;依据肝损伤级别分组:Ⅰ级～Ⅲ级104例,Ⅳ级、Ⅴ级102例;依据护理干预完善与否分组:护理干预组142例,对照组(未完全执行上述护理干预内容)64例。比较凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血活酶时间(APT T)、凝血酶时间(TT)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)等项目。抢救开始至伤后24 h内采集血样对不同组别凝血象和肝功改变、凝血病发生率、病死率做比较。存活病例随访6个月以上。

1.5 统计学方法 使用SPSS11.0统计软件包。计量资料用t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人转归 本组发生凝血病46例(22.3%),其中22例(47.8%)死于肝脏损伤,Ⅰ级～Ⅲ级3例,Ⅳ级、Ⅴ级19例;另11例(Ⅳ级～Ⅴ级)死于合并伤或术后并发症:颅脑损伤6例,胸部损伤1例,多脏器功能障碍综合征(MODS)3例,腹腔间室综合征(ACS)1例。总病死率为16.0%(33/206)。存活173例中最大失血量12 000 mL。术后并发症:从引流管出血13例和胆道出血14例均保守治愈(后者做血管造影栓塞4例);膈下脓肿引流治愈10例;ACS去除填塞和腹部减压术治愈4例;胆漏3 d～47 d自愈17例。存活病例随访 6个月至 9年,平均3.2年,生活工作正常,无肝功能障碍。

2.2 分组比较结果

2.2.1 不同失血量和不同级别肝损伤凝血系列、肝功能比较(见表1、表2)

表1 不同失血量组凝血系列比较

表2 不同级别肝损伤组凝血系列及转氨酶比较

2.2.2 各组别凝血病发生率、肝损伤所致病死率比较 失血量<3 000 mL组与≥3 000 mL组凝血病发生率分别为6.9%(7/101)、37.1%(39/105),病死率分别为 1.0%(1/101)、20.0%(21/105)。Ⅰ级～Ⅲ级肝损伤组与Ⅳ级、Ⅴ级组凝血病发生率分别为10.6%(11/104)、34.3%(35/102),病死率分别为 2.9%(3/104)、18.6%(19/102)。护理干预组与对照组凝血病发生率分别为10.6%(15/142)、48.4%(31/64),病死率分别为3.5%(5/142)、26.6%(17/64)。上述各项比较,均P<0.05。

3 讨论

本组表明,失血量≥3 000 mL和Ⅳ级、Ⅴ级肝损伤凝血病发生率、病死率明显增加。大失血时凝血因子丢失;大量输库血不仅因血液贮存后凝血因子破坏,同时库血的冰冻和酸化,使大量输注后加重休克时本已存在的低温和酸中毒[1,2],此二者进一步促成凝血障碍,并共同构成致死三联征,给这类伤员带来极高的病死率[1]。而严重肝损伤时,广泛的肝组织受损导致凝血酶原和其他凝血因子合成减少。因此,如能针对上述凝血病发生相关因素,制定正确的防治方案,实施完善的护理干预,将对凝血病的发生和结局产生显著影响。护理上应重视以下环节。

3.1 限制性液体复苏减少术前大失血 因失血量差别大,不以液量为标准,而以动脉收缩压为标准。有研究用≤70 mmHg的标准[3];我们认为,80 mmHg～90 mmHg既能更好地保证心脑供血,也不会加重出血[1,4]。

3.2 致死三联征防治护理 打破凝血病、低体温、酸中毒三者互相影响的恶性循环;针对大失血和大量输库血时凝血因子的消耗,补充足够的凝血因子。24 h内采集的新鲜全血常难获取,新鲜冰冻血浆含有除血小版以外的全部凝血因子[5,6],冷沉淀也含有多种凝血因子,只需同时补充血小版,补入量达到凝血象接近正常;并注意补钙,每输血400 mL应补钙1 g,以提高凝血活性。同时及时纠正低温和酸中毒。库血应升温后再输入;李晓敏[7]也证实冷藏血升温后输入对纠正休克有更好的效果,并报告了2例因输入低温血诱发心室颤动。休克时细胞缺氧,糖代谢呈无氧酵解,产生大量乳酸而导致代谢性酸中毒;大量酸化库血的输入使酸中毒加重。应随时根据血气分析指标,输入足够的碳酸氢钠溶液,纠正酸中毒。加强围术期观察和专科护理,减少大失血。创伤科护士需要较全面的专业知识和强烈的责任心。对任何遭受高能量创伤(交通事故、高处坠落、坍塌和撞击等)的病人都应警惕肝脏损伤的可能,避免延误致失血过多。术后按不同术式,护理上区别对待。肝周填塞不可过早低半卧和过度翻身,以免复发出血;如有肝周填塞过紧引起呼吸循环障碍和下腔静脉受阻表现,要及时发现、松解填塞。本组1例因肾静脉回流障碍出现急性肾衰竭,收缩压高达180 mmHg,在凝血病基础上复发大出血死亡。术后渗血可全身和局部使用止血药。严重肝损伤常伴下腔静脉损伤,下肢输液会使下腔静脉内压增高、流速加快和血液稀释,以致冲脱血凝块,加重出血,故应经上肢输液。

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