垂体催乳素瘤不孕症患者治疗方案的探讨

潘秀平 王 凯

河北省新乐市医院妇产科(050700)

本院自 2002年 12月 ～2008年 3月,共有 133例垂体催乳素瘤不孕女性接受治疗,按照就诊时垂体催乳素瘤的治疗状况进行分组,比较催乳素瘤治疗方法对不孕症治疗结局的影响。

1 对象与方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准 观察对象同时具备：①育龄已婚女性不孕症诊断明确;②已确诊为垂体催乳素瘤患者,无论是否已经接受手术或放射治疗;③夫妇双方有生育要求并接受助孕指导。

1.1.2 排除标准 具有下列情况之一：①确诊为女性生殖系统器质性缺陷而无法完成受孕者;②男方为不育患者。

1.2 分组

按照不孕症治疗时垂体腺瘤的治疗情况分为：①A组 γ刀治疗,29例(含手术结合 γ刀治疗 18例);②B组单纯手术治疗,91例;③C组未进行手术或者放射治疗,13例。

1.3 不孕治疗方法

应用溴隐亭诱发排卵治疗,首次用药剂量为1.25mg,每日 1次,并根据耐受情况、血催乳素(PRL)水平和临床效果调整用量。同时指导夫妇同房以获得最大受孕机率。溴隐亭最大剂量≤25mg/d,溴隐亭治疗≥2年仍未受孕者视为不能受孕。

1.4 统计学方法

采用 χ2检验。

2 结果

133例接受治疗的垂体催乳素瘤育龄妇女,平均年龄 26.69(22～41)岁,124例成功受孕,受孕成功率 93.23%。113例正常分娩,占受孕者的91.23%。其中早产 9例,新生儿存活;流产 11例,占受孕者的 8.87%。在 113例分娩病例中,垂体腺瘤手术后尿崩症 3例,有视野缺损 6例。C组病例磁共振(MRI)提示垂体腺瘤直径均 ＜1cm;且治疗前血 PRL水平均 ＞9.1nmol/L,其中 8例 ＞22.75nmol/L。妊娠期出现头痛 16例,其中 C组 1例妊娠晚期出现头痛伴视野缺损,产后 6个月行神经外科手术;7例自然缓解;其余调整溴隐亭治疗后症状缓解。新生儿中,A组出现脊柱裂 1例,其余各组无先天性畸形婴儿出生,先天畸形发生率8.85‰。双胎 5例,占分娩总数的 4.42%。流产率A组高于 B组和 C组(P＜0.05),正常分娩率 B、C两组高于 A组(P＜0.01)。见表 1。

3 讨论

垂体催乳素瘤所造成的高催乳素血症是不孕症的重要因素之一。垂体腺瘤的发病率在女性高达1/1 050,其中催乳素瘤占 40%～60%[1],女性催乳素瘤多见于 20～30岁[2],育龄期为高发阶段。

表 1 133例垂体泌乳素瘤育龄妇女辅助生育结果[例(%)]

有生育要求的垂体催乳素瘤患者治疗既包括垂体腺瘤的治疗,又包括恢复生育能力的治疗(以下简称不孕治疗),两方面治疗不是独立进行的,但因分阶段处理,相互影响。本组病例可以发现,在恢复生育并妊娠的患者中,部分病例有头痛及神经损害;而垂体瘤的外科治疗又直接影响生育能力的恢复。只有制定合理的治疗方案,才能获得最佳结果。

血清 PRL水平是诊断催乳素瘤特别是催乳素微腺瘤的重要内分泌学指标,也是判断疗效的可靠指标。明显升高的 PRL水平(＞9.1nmol/L),可以肯定催乳素瘤的诊断[2]。

PRL＜22.75nmol/L的患者,外科治疗可纠正PRL[3]。当 PRL＞22.75nmol/L时,外科手术使 PRL降至正常水平的机会很小,建议先用药物治疗。约75%的大型腺瘤患者在服药 6～8周内可使肿瘤缩小,但只有在坚持服药的情况下对分泌催乳素的肿瘤才起作用。服用溴隐亭的患者中只有约 1%的催乳素瘤患者肿瘤继续增大。溴隐亭可使生育能力恢复,妊娠期间坚持服药先天性畸形儿的发生率为3.3%,自然流产率为 11%,与正常情况下一致。停药可使催乳素瘤迅速长大,妊娠也可使肿瘤长大。溴隐亭长期治疗可降低以后外科手术的治愈率,微腺瘤的患者服用溴隐亭 1年后,由于纤维化,可使外科手术的治愈率降低 50%。因此,如欲行外科手术治疗,需在服溴隐亭治疗的 6个月之内进行[3]。PRL＞22.75nmol/L,且药物治疗不能控制肿瘤生长,应选择外科手术,治疗效果应在术后 4～6周出现。外科手术后继续药物治疗可纠正 PRL水平[3]。

放射治疗使不能受孕的比例增加,本文 B组和C组成功率均高于 γ刀组,说明 γ刀治疗不利于生育率提高,甚至对生育功能有损害。有生育要求的垂体腺瘤患者,生育前应避免放疗。垂体微腺瘤一般认为是 γ刀和 X刀治疗的最佳适应证。但是由于目前的影像学定位设备不可能精确地显示、区分微腺瘤和正常垂体,治疗靶区的确定存在一定程度的盲目性。另外,大部分微腺瘤的生长形状并不规则,计划靶区很难与肿瘤完全适形。因此肿瘤得到良好覆盖的同时往往要以牺牲部分正常垂体为代价,而在保留正常垂体的前提下又可能使部分肿瘤得不到良好控制。因此对有生育要求的患者不宜以γ刀和X刀为首选治疗方法[2]。放射性脑损伤随时间可以出现照射区的不同病理表现,据统计,出现水肿型的时间平均为 3.65(1～7)年,出现液化坏死型的时间平均为 6.83(3.5～11)年,出现萎缩钙化型的时间平均为 8.03(5～12)年,因此可以大致看出此 3型病变在出现时间上有一定顺序性[4]。脑放射性损伤根据放射反应症状出现的时间将其分为急性损伤、早期迟发损伤和晚期迟发损伤[5,6]。早期延迟反应期发生于完成放射治疗后半年至 1年,晚期延迟反应期潜伏期为 1～15年[7]。因此,放疗后继发脑损害的病程,有可能使这类不孕患者错过最佳生育年龄。

对于有生育要求的垂体催乳素瘤患者,根据垂体腺瘤的大小、分泌功能、肿瘤治疗状况、神经系统并发症以及患者年龄等因素,制定治疗方案和顺序,才能获得最佳治疗结果。

1 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：492.

2 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001：308,313,334.

3 赵继宗.临床诊疗指南◦神经外科学分册[M].北京：人民卫生出版社,2006：90,94.

4 王欣璐,尹吉林,李向东,等.鼻咽癌放疗后迟发性放射性脑病的PET/CT影像分型[J].南方医科大学学报,2008,28(3)：323.

5 申文汇,王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社,2001：33 ～ 37.

6 唐启信.临床放射生物学[M].北京：人民卫生出版社,2002：116～123.

7 陈群,刘启勇,姜红,等.伽玛刀治疗后发生放射性脑病的原因分析及治疗[J].立体定向和功能神经外科杂志,2005,18(6)：366.