不同类型脑卒中急性期并发抑郁的风险及其相关危险因素的研究

朱荣彦 卢海丽 杨建芳 许月琨 高兰芳 侯永革 柳晓锋

卒中后抑郁(PSD)是卒中后最常见的并发症之一。PSD的发生严重影响卒中患者生存质量，妨碍神经功能恢复，甚至增加卒中患者病死率［1］。国内外研究表明在卒中发病2周内PSD的发生率最高，对神经功能缺损的恢复影响最大［2］。本研究观察了不同类型脑卒中发病后2周内PSD的发生率，同时对PSD可能的相关因素进行分析，期望能有助于深入了解PSD临床特征，提高临床对PSD发生风险的评估能力，早期有针对性的进行PSD防治，改善患者长期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月至2010年6月收住于我科首次发病的脑卒中患者101例。其中男59例，女42例;年龄46～88岁，平均年龄(68±11)岁;平均病程(5.5±2.7)d。

1.2 入选标准 (1)符合1995年全国第4次脑血管病学术会议卒中诊断标准［3］，均经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查证实;(2)卒中发生距入组时间14 d以内。

1.3 排除标准 (1)病情严重或伴意识障碍，不能配合检查者;(2)原发性脑肿瘤、脑转移癌;(3)硬膜下血肿;(4)癫痫发作后麻痹、脑外伤;(5)既往抑郁病史。

1.4 观察项目 年龄、性别、文化程度、婚姻状况、高血压、糖尿病、冠心病、卒中类型、病灶部位(额颞叶及非额颞叶)、NIHSS、mRS、MMSE评分、社会支持度。

1.5 临床评定 入组患者于卒中后2周由一名经过训练的临床医师进行临床资料收集，包括:(1)一般临床特征:年龄、性别、婚姻状况、高血压、糖尿病、冠心病;(2)卒中类型、病灶定位:根据患者颅脑CT或MRI结果判定，前后半球病灶部位按Starkstein法划分;(3)神经功能缺损程度:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);(4)神经功能恢复:应用改良Rankin量表(mRS)，衡量卒中后患者的神经功能恢复状况，0～5级，mRS评分2分是划分卒中患者是否残疾的分界值;(5)认知功能:以简明智力测验(MMSE)量表评定。(6)抑郁状态:参照中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版修订本的抑郁症诊断标准，采用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价卒中患者抑郁症状严重程度［4］:总分＜7分为无抑郁症状，总分≥7分评定为抑郁发作，其中7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为严重抑郁。

1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验，建立非条件logistic回归模型，进行多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型脑卒中PSD发病率 脑梗死76例，脑出血18例，蛛网膜下腔出血7例(脑梗死76例均经MRI扫描定位，脑出血18例，蛛网膜下腔出血7例由CT定位出血病灶)。脑梗死患者中，2周时PSD患者共36例，发病率47.4%;脑出血患者中，2周时PSD患者共8例，发病率为44.4%;蛛网膜下腔出血患者中，2周时PSD患者共2例，发病率28.6%。2周时不同类型脑卒中间PSD发病率比较均差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 不同类型脑卒中患者发病2周时并发PSD比较例(%)

2.2 PSD相关因素的单因素分析 2周时PSD患者与非PSD患者，年龄、性别以及卒中性质比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。2周时PSD与非PSD患者婚姻状况、病灶部位(额颞叶及非额颞叶)、NIHSS、mRS、MMSE分、社会支持度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。PSD患者与非PSD患者比较，丧偶、离异或独身者所占比例明显偏高;与非PSD患者比较，PSD患者额颞叶病灶显著多于非额颞叶(χ2=5.965，P=0.047)。PSD患者同非PSD患者比较，社会支持度较低者并发卒中抑郁的风险明显增高。PSD患者NIHSS评分和mRS评分显著高于非PSD患者(t=-7.023，P＜0.01;t=-6.297，P＜0.01)，MMSE评分显著低于非PSD患者(t=4.515，P＜0.01)。见表2。

表2 脑卒中患者发病2周时发生PSD的相关因素单因素分析例(%)

2.3 多元逐步Logistic回归分析 以是否发生PSD为因变量，将单因素分析中P值小于0.3的因素(婚姻状况、病灶部位(额颞叶及非额颞叶)、NIHSS、mRS、MMSE分、社会支持度)作为自变量，同时考虑到NIHSS与mRS的密切相关性，因此将NIHSS、mRS分别单独进入Logistic回归分析。2周时显著变量共有3个，即卒中病变部位、NIHSS、mRS评分，NIHSS、mRS与PSD呈显著正相关(P＜0.01)。见表3。

表3 脑卒中患者PSD影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 卒中类型与抑郁 目前对卒中类型同抑郁相关性的研究较少，国内孙阳等［3］认为发病2周时PSD的发病同病变性质关系不大，燕虹［4］对病程＞1个月的患者进行了研究，认为卒中性质与PSD的发生率无关。本研究也得出类似结果，不同类型脑卒中发病2周时并发卒中抑郁的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示卒中性质与PSD的发生率无关。究其原因可能与神经生物学机制有关。去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑、基底核、绕胼胝体和放射冠，到达额叶皮质，当缺血或出血性卒中造成脑组织神经细胞变性、坏死而累及以上部位时，均可使5-HT和NE神经递质活性改变而引起抑郁症状。

3.2 婚姻状况与抑郁 单身老人抑郁的发生比例为56%，已婚老人为44%。说明婚姻伴侣是患者最重要的外部心理支持力量。配偶除提供对方所必须的物质需要外，同时也提供所必须的感情需要。配偶之间互相关心，互相鼓励，尤其健康一方对患病者的生活上的照顾，能有效打消患者的失落感，增添自信心。丧偶、离异或独身使患者孤独，隔离社会，加之自理能力下降，导致患者对抗应激能力下降，从而产生抑郁。说明丧偶、离异或独身可以认为是抑郁发生的潜在危险因素。

3.3 病灶部位 Starkstein等［5］认为5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素(NE)能神经元位于脑干，其轴突向上辐射经过下丘脑、基底节和放射冠最终到达皮质时，纤维由前向后排列，故脑卒中时，病灶位于大脑半球前部较后部更易损伤这些神经元而发生抑郁。Kimura等［6］应用功能影像学(如SPECT、PET)对PSD患者进行研究发现，无论在抑郁发作期还是缓解期，PSD患者的局部脑血流均较非PSD患者减少，尤其在左前额区; PSD患者抑郁缓解期脑血流均较发作期增加，尤其在左前颞区。表明左额区持续低灌注可能导致抑郁发作期延长或复发率增加，左颞区活动也许是与抑郁发作有关的标志之一。

3.4 NIHSS、mRS、MMSE评分 本研究中2周时PSD的发生均与NIHSS、mRS显著相关。目前大多数学者认为，神经功能缺损严重程度与PSD有关［7］。Singh等［8］认为PSD不仅仅是对躯体功能缺损一种简单的情绪创伤反应，躯体功能缺损与抑郁相互影响，躯体功能缺损加重抑郁程度，而抑郁一旦发生也将阻碍躯体功能的恢复。本研究也表明PSD发生与躯体功能缺损程度显著相关。

本研究MMSE评分单因素分析发现PSD患者认知能力显著低于非PSD患者，国外也有学者认为PSD与神经认知缺损相关［9，10］，推测认知功能保存完善的卒中患者在治疗中对自身客观病情可以更好地进行自我分析，主动参与缓解躯体功能缺损训练，达到心理和肢体功能的良性康复;而认知功能低的患者不易充分理解病情，正确看待社会家庭状况变化，治疗主动性差，增加抑郁危险并可能影响预后。

3.5 社会支持度 一般认为良好的家庭关系及社会支持有利于疾病的康复［11］。社会支持是应激性生活事件和抑郁状态之间的中介因素之一，良好的社会支持系统能缓解应激性生活事件给个体带来的不利影响，对健康起着间接的保护作用。Martin等［12］认为，缺乏良好的社会支持将导致卒中患者产生如社会孤立感、社会活动减少、家庭功能丧失、活动受限和产生依赖等后果，这些均会导致患者功能恢复缓慢、智能受损、出现抑郁症状、社会适应能力下降，最终生活质量下降。Kotila等［13］也发现有社区活动的卒中患者PSD发生率显著低于无社区活动患者，提示适当的康复活动(如集体心理治疗、社区服务等)有利于减少PSD发生，康复活动可促进卒中患者肢体神经功能恢复、增进患者社会心理功能，从而降低抑郁情绪的发生危险。

本研究中，社会支持好的卒中患者抑郁发生率为26.32%，支持差者73.68%，说明良好的社会关系，能给患者有力的心理支持，帮助患者化解因为离职，难以达到发病前对工作，生活的掌控度而产生的沮丧，情绪低落，失落感等，减少社会心理因素对患者的负面影响，起到预防抑郁发生的根本的作用。

本研究为断面研究，可能导致对亚急性期和慢性期的相关危险因素认识不全面，是本研究主要缺陷之一;另外，本研究为单中心研究、样本量偏小，今后要不断扩大研究样本并参加相关多中心大样本研究。

1 勾丽洁，刘旭东，许士奇，等.脑卒中后抑郁对康复疗效影响的临床观察.河北医药，2010，32:407-409.

2 林克云，罗利飞.帕罗西汀治疗脑卒中抑郁症的临床疗效和安全性及作用机制.中国全科医学，2010，13:1508-1510.

3 孙阳，刘芳，毕晓霞，等.急性脑卒中患者的精神障碍及其相关因素分析.卒中与神经疾病，2008，15:221-226.

4 燕虹.脑卒中后抑郁相关因素分析.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7:1373-1374.

5 Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD.Antidepressant therapy in poststroke depression.Expert Opin Pharmacother，2008，9:1291-1298.

6 Kimura M，Shimoda K，Mizumura S，et al.Regional cerebral bloodflow in vascular depression assessed by 123I-IMP SPECT.J Nippon Med Sch，2003，70:321-326.

7 Carota A，Berney A，Aybek S，et al.A prospective study of predictors of postst roke depression.Neurology，2005，64:428-433.

8 Singh A，Black SE，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression:the Sunnybrook Stroke Study. Stroke，2000，31:637-644.

9 Brassen S，Kalisch R.Ventromedial prefrontal cortex processing dur ing emot ional evaluat ion in latelife depression:a longitudinal functional magnetic resonance imaging study.Biol Psychiatry，2008，64:349-355.

10 Fu CH，Williams SC，Cleare AJ，et al.Neural re sponse s to sad fa cial expre s sions in major depression following cognitive behavior therapy. Biol Psychiatry，2008，64:505-512.

11 Desmond DW，Remien RH，Moroney JT，et al.Ischemic stroke and depredssion.J Int Neuropsychol Soc，2003，9:429-439.

12 Martin GR，Ortiz de Salazar A.Life events，quality of life and social support prior to acute cerebral VOscular disease，as predictive factots of the quality of life and functional state following stroke.Rev Neurol，2000，30:707-711.

13 Kotila M，Numminen H，Waltimo O，et al.Depression after stroke:sults of the Finnstroke study.Stroke，1998，29:368-372.