31例致胎盘早剥的重度子疒间前期临床分析

杨 丽

胎盘早剥与妊娠期高血压疾病关系密切，重度子疒间前期并发胎盘早剥的母婴结局不良，对高危人群进行妊娠期高血压疾病的预测，早期发现并治疗重度子疒间前期以预防胎盘早剥的发生具有重要意义。本文分析31例并发胎盘早剥的患者的临床资料，探讨重度子疒间前期并发胎盘早剥的发生原因和治疗要点，以期提高对重度子疒间前期并发胎盘早剥的预防和诊治水平，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组为我院1990年2月—2010年2月重度子疒间前期并发胎盘早剥31例患者，年龄22~40岁，平均31岁。初产妇13例，经产妇18例。孕30~34周13例，孕35~40周18例，以经产妇晚发型重度子疒间前期多见[1]。患者血压除1例孕34周血压160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）外，30例未进行常规产前检查，血压180~210/110~130 mm Hg，尿蛋白（+++~++++），重度子疒间前期及胎盘早剥的诊断符合参考文献[2]的诊断标准。

1.2 临床表现与治疗 患者以腹部剧痛（临床典型板状腹）及阴道出血（≥月经量）为主诉12例，胎动消失13例，腹阵痛（宫缩有间歇,宫缩间歇时子宫张力不明显）伴阴道出血（<月经量）6例。患者入院后，常规进行动态血压监测，尿蛋白定性及24 h定量监测,眼底检查，进行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、B超及多谱勒超声、胎心监护（NST）等指标的监测；给予患者常规对症处理，包括解痉、镇静、适时降压、促进胎肺成熟及胎儿生长，如遇血压控制不满意，持续性腹痛，肾或（和）肝功能损害进行性加重，血小板进行性减少，子疒间，心力衰竭，胎盘早剥，胎心监护异常，胎儿停止生长等情况及时终止妊娠。

1.3 结果 2例阴道出血量多，伴阵发性腹痛，宫缩间歇时子宫张力不明显，胎心消失，胎死宫内，宫口>4 cm，产程进展快经阴道分娩。本组29例未临产，估计短时间均不能阴道分娩，即刻采取了剖宫产术。术中见早剥面积占胎盘面积的1/5~1/2，出血350~3 000 mL。新生儿阿氏评分1 min评10分16例；重度窒息8例，其中6例复苏后5 min评10分，1例复苏后5 min评6分，转儿科治疗，1例早产儿放弃治疗抱回家中；5例已胎死宫内。有19例出现不程度子宫胎盘卒中，经宫缩剂、钙剂、热敷按摩子宫、输新鲜红细胞、血浆等治疗。除1例因发病时间长住院时已经休克、发生弥漫性血管内凝血（DIC），术中子宫胎盘广泛卒中故行子宫次全切除术外，其余均成功保留子宫，预后良好。

2 讨论

2.1 胎盘早剥发生的原因及预防 胎盘早剥发生的确切原因尚不清楚，可能与孕妇的血管病变、宫腔压力减低、子宫静脉压增加等因素有关。在胎盘早剥的病因中约半数与妊娠期高血压有密切关系[3]。在临床上发现入院48 h内终止妊娠的重度子疒间前期并发胎盘早剥患者，临床后果较为严重，多有凝血功能异常、宫内死胎或重度新生儿窒息。但也有学者认为即使严格规律地进行产前检查也不能够预防所有的重度子疒间前期和子疒间的发生[4]。本文发现31例重度子疒间前期并发胎盘早剥患者中，有30例未进行常规产前检查，入院时血压较高，这可能是引发蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管变性坏死、破裂出血，形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离的重要原因。故加强基础妇幼保健工作，提高围产期建卡率，早期发现和治疗重度子疒间前期，以防止胎盘早剥的发生是目前较为有效的预防手段。

2.2 重度子疒间前期并发胎盘早剥对孕产妇的影响 重度子疒间前期并发胎盘早剥主要危险为急、慢性出血引起休克，在患者全身重要脏器无器质性病变时，如果治疗措施得当，患者的症状在短时间内可以明显改善，预后较好。本文31例孕产妇无一例死亡。1例并发DIC早期的患者积极行子宫次全切除后恢复良好，痊愈出院。

2.3 胎盘早剥的处理 重度子疒间前期患者，未临产即出现腹痛或阴道流血，一定要警惕胎盘早剥的可能，及时行B超检查以明确诊断。对于脐带绕颈或催产素引产的产妇，认真观察产程，及时破膜，观察羊水性质及颜色，如为血性羊水应引起重视。胎盘早剥多有比较典型的临床表现：腹痛及阴道流血,有部分患者仅表现为胎动减少或胎死宫内，发现时已发展到Ⅲ度胎盘早剥，阴道流血量与胎盘剥离面积不成正比，亦不能真正反映失血量的多少，而B超是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，在孕28周以上，B超提示胎盘与子宫壁之间有液性暗区不均质包块或胎盘异常增厚，须警惕胎盘早剥。对于确诊胎盘早剥的患者,如处于休克状态，应立即开放静脉通路，迅速补充血容量,改善血液循环。应输新鲜血及血浆，伴有凝血动能障碍时输血小板、凝血因子和纤维蛋白原。及时动态观察血常规及凝血功能的变化，防止DIC的发生。一旦确诊Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，短时间不能经阴道结束分娩者，无论胎儿成活与否，均在纠正休克同时立即行剖宫产，在胎儿胎盘取出后，立即注射宫缩剂并按摩子宫，发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫热敷子宫，多数子宫收缩转好。若出血难以控制，尽早行次全子宫切除。Ⅰ度胎盘早剥患者，在一般情况好，宫口扩张，短时间可经阴道分娩者，应密切监测生命体征及行胎儿监护，阴道试产。

[1]马玉燕,李萍.重度子痫前期终止妊娠的时机方式与结局[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):499-501

[2] 丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2002：78-82．

[3] 杨孜,王伽略,黄萍,等.重度子疒间前期终末器官受累不平行性及其围产结局探讨[J].中华围产医学杂志,2006,9(1):10-14.

[4] 杨孜，王伽略，黄萍，等.重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系[J].中华妇产科学杂志，2006,41(5):302-306.