第二产程不可靠胎心监护图形与围产儿结局的关系

杨爱华，曹雅琴，郭 敏

（天津大港油田总医院妇产科，天津300280）

胎儿宫内缺氧是胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。胎心监护广泛应用于临床以来，因其能够分辨出胎心瞬时的变化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏活动的方法，将胎儿病死率从0.3%降至0.05%[1]。第二产程被认为是胎儿的高危时期[2]。为了解第二产程中常见的不可靠胎心监护图形与新生儿结局的关系，回顾性分析400例阴道分娩者的第二产程胎心监护资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2008年1月1日～2009年12月31日我院阴道分娩且具备完整胎心监护资料的孕妇400例，均为单胎头位妊娠，孕周37～42周，年龄21～38岁，其中胎心监护图形不可靠者210例为观察组，可靠者190例为对照组。胎心监护图形异常的发生率为52.5%(210/400）。两组产妇年龄、孕产次、孕龄、新生儿体质量、实验室检查比较无显著差异，产科并发症和妊娠合并症比较无显著差异。

1.2 检测方法 使用美国产惠普M1351A型胎心监护仪，多普勒探头外监测，记录走纸速度3cm/min。

1.2.1 胎心监护异常诊断标准 （1）胎心基线率<110 次/min 或≥170 次/min；（2） 变异度减小；（3）中重度可变减速；（4）延长减速；（5）晚期减速（偶发减速不在此范围）。

1.2.2 观察组胎心监护图形 中度可变减速137例，重度可变减速50例，中度晚期减速2例，重度晚期减速2例，中度可变减速伴延长减速15例，中度可变减速伴中度晚期减速2例，重度可变减速伴重度晚期减速2例。

1.2.3 观察组胎心基线率 心动过速：170～179次／min 20例，≥180次/min 7例。基线变异平直2例，基线变异减弱2例。

1.3 统计学处理 统计学分析采用SPSS13.0软件，对所得数据计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第二产程时限 观察组第二产程为10～100min，平均（43.51±20.54）min；对照组为 15～150 min，平均（53.93±23.65）min。观察组第二产程时间少于对照组，差异有显著性（t=-4.714，P<0.01）。观察组阴道助产率为24.8%，主要原因为胎儿窘迫行胎吸或产钳助产术；对照组阴道助产率为10%，原因为产力不足或枕位不正行胎吸或产钳助产术，二者差异有显著性（χ2=14.889，P<0.01）。

2.2 脐带缠绕发生率 观察组为36.2%，对照组为21.1%，观察组明显高于对照组，差异有显著性（χ2=11.102，P<0.01）。

2.3 羊水情况 Ⅱ、Ⅲ度羊水污染发生率：观察组为10%，对照组为5.3%，差异无显著性（χ2=3.131，P>0.05）。

2.4 新生儿情况 观察组轻度窒息7人，重度窒息1人，窒息发生率3.8%；对照组轻度窒息2人，无重度窒息者，窒息发生率1.1%。两组窒息率无差异（χ2=2.082，P>0.05）。

2.5 观察组中发生新生儿窒息的胎心监护图形 轻度窒息胎心监护图形：中度可变减速1例，重度可变减速3例，中度可变减速伴中度晚期减速1例，中度可变减速伴延长减速2例；重度窒息胎心监护图形：重度晚期减速伴重度可变减速伴基线平直1例。

3 讨论

可变减速是第二产程常见图形，与脐带受压有关[3]。宫缩脐带受压时，脐静脉先受压，脐静脉回流减少，反射性胎心率增快，脐带进一步受压，切断胎盘循环，胎儿血压升高，迷走兴奋，胎心率减慢。一般只要胎心基线率能迅速回复正常，基线变异正常，则表明胎儿中枢神经系统正常，无明显的缺氧影响。本研究观察组中187例单纯发生中、重度可变减速及另外19例同时伴有其他异常图形者，只有7例发生轻度窒息，1例重度晚期减速伴重度可变减速伴基线平直发生重度窒息。

晚期减速是胎儿化学感受器对于低氧分压的反应[4]。晚期减速更多见为孤立的、散发的，原因消除后可缓解，所以散发的晚期减速未列入不可靠图形范围。连续的晚期减速，往往伴有胎心基线变异减弱或消失，考虑胎儿宫内缺氧。本文中1例重度晚期减速伴重度可变减速伴基线平直，发生重度窒息，另几例单纯及合并中、重度晚期减速经积极助产未发生新生儿窒息。

第二产程中延长减速时有发生，可见于脐带受压、子宫收缩过强等。如胎心率减速持续的时间不长，胎心基线变异正常，尤其是出现在接近胎儿娩出时，胎儿出生时多无窒息表现。本文15例延长减速中，只有2例中度可变减速伴延长减速发生新生儿窒息。

程志后等[3]提出重度心动过缓表现为胎心慢于100次/min，持续时间大于5～10 min，是胎儿缺氧表现。胎心率基线变异是预示胎儿宫内状况的一个重要指标，表明胎儿神经通路、大脑皮层、副交感神经和心脏传导系统的完整性，否则，便有可能是缺氧或其他异常情况。

一般认为出现下列图形之一：重度晚期减速、重度可变减速及重度心动过缓、延长减速、胎心基线变异消失，可诊断为胎儿宫内窘迫，应积极处理。尤其第一产程较长伴有羊水Ⅲ度污染及妊娠合并症的病例，应缩短第二产程，避免造成不良围生结局[5]。

国内产科学界迄今尚缺乏胎心监护的循证医学证据及统一标准[6]。杨慧霞[7]也认为，进行胎心监护以期降低胎儿缺氧、酸中毒的发生，但多年的临床研究对其效果评价不一，究其原因是缺乏有效的、一致的胎心监护判定标准。Palomaki等[8]对31名产科医生阅读图纸进行了研究。采用Pa值（proportions of agreement）,即对图纸的认同程度来进行分析。结果显示所有产科医生对正常胎心监护的解释较好，异常的认同程度较低。对于异常胎心监护的解释，高年资产科医生认同程度高于低年资医生,说明培训产科医生正确阅读并解释胎心监护曲线对于临床决策是非常重要的。赵友萍等[9]研究提示新生儿窒息与分娩时间显著相关。也有研究认为对怀疑已存在早期低氧的病例，不急于手术结束分娩,可实施宫内复苏和改变体位，及时发现和处理,避免一些不必要的剖宫产和阴道手术[10]。有学者认为异常胎心监护增加剖宫产及阴道助产率，判断胎儿是否有缺氧和酸中毒，应根据异常图形出现的频率及持续时间，结合产程进展情况、羊水的性状、胎儿头皮刺激试验、胎儿脉搏血氧测定等来对胎儿宫内的情况进行综合判断，再决定下一步处理方案[11]。由本文也可以得出不可靠的曲线大多数既无胎儿窘迫又无新生儿窒息表现，因此，不可靠的曲线并不是一个很好的预后指标。某些专家认为单独采用持续的电子监护能将剖宫产的比例提高1.6倍，甚至高危妊娠时选择或除外电子胎儿监护的证据均不强，而在低危妊娠时有充分的证据说明没有必要采用持续的电子监护。

考虑到对胎儿电子监护的解释较为困难，而错误的解释既可导致采取不必要的干预措施，同时又可造成了大量的生产窒息和不必要的新生儿死亡。目前正在研究采用人工智能的方法来解释胎心率曲线。目的在于发现有发生明显酸中毒的胎儿，同时尽量减少干预的必要。杨慧霞[7]指出应加强这一领域高质量的相关研究，尤其对胎心监测图形不确定的临床意义，同时应注意研究计算机分析系统对胎心监测结果的解释和人为解释的差异等。

［1］Towers CV,Juratsch CE,Garite TJ.The fetal heartmonitor tracingin pregnancies complicated by a spontaneousumbilical cord hematoma[J].J Perinatol,2009,29(7):517

［2］钟利若，折瑞莲，张立军.第二产程时限与新生儿结局的关系[J].临床和实验医学杂志，2007，6(1):56

［3］程志后，宋树良.胎心电子监护学[M].北京：人民卫生出版社，2002：71-76

［4］胡雅毅，刘兴会.产时胎心宫缩监护的评估及分级处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(2)：95

［5］黄醒华.第二产程胎心监护异常与新生儿预后的关系[J].首都医科大学学报，2006，27(3)：415

［6］姚强，刘兴会.胎心电子监护国外指南解读[J].中华妇幼临床医学杂志，2010，6（1）:11

［7］杨慧霞.重视胎儿宫内监测[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(2)：84

［8］Palomaki O,Luukkaala T,Luoto R,et al.Intrapartum cardiotocography-the dilemma of interpretational variation[J].J Perinat Med,2006,34(4):298

［9］赵友萍，周琦，黄醒华.第二产程胎心监护异常与新生儿预后的关系[J].首都医科大学学报，2006，27（3）：414

［10］张江琴.产前产时胎心监护对胎儿窘迫的诊断价值[J].中国优生与遗传杂志，2010，18(5):72

［11］钟利若，魏晓萍，张立军.第二产程胎心监护对胎儿预后的预测价值[J].临床和实验医学杂志，2007，6(3):7