关节镜下行膝关节内大游离体取出术25例临床分析

许 峰 张中兴

(广西柳州市柳铁中心医院骨三科，柳州市 545007)

膝关节内游离体是由于各种病变原因出现在关节腔内的游离物体，是造成膝关节功能紊乱的常见原因之一。一般首选通过膝关节镜取出游离体，但对某些大的游离体(直径＞1.5 cm)，镜下直接取出有一定难度。我院1998年1月至2010年7月在关节镜辅助下，对25例膝关节内的大游离体病例，通过游离体体表定位直接切开取出，取得良好效果，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例患者，男14例，女11例，年龄37～64岁，平均54岁。左膝11例，右膝14例。病程最短3个月，最长12年，平均6.4年。25例均有关节疼痛症状，15例有关节弹响及交锁病史，18例X线可见钙化影，其中12例位于髁间窝，其中合并小游离体2例;2例位于后关节囊;4例位于髌上囊，其中合并小游离体1例;11例关节伸屈受限，6例主诉曾触及移动性硬块。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，患膝屈膝位垂放于手术床边置于术者双膝间，经膝外上或内上入口置入水管扩充关节腔，膝前内、前外侧入路置镜检查，进一步明确关节内伴随伤病，明确游离体所在的部位及大小，进而确定整体治疗方案［1］。①对同时合并软骨、半月板、滑膜损伤或存在小游离体者，先行处理，最后取出大游离体。若大游离体的存在影响术中操作视野者，可先行取出。②大游离体位置固定者，若位于髁间窝，可直接延长关节镜入路切口取出;若位于髌上囊，体表可以直接扪及者，体表固定后做小切口取出。③大游离体位置不固定者，先通过镜下钳夹固定，待靠近体表后，再通过小切口取出。

2 结果

本组病例中游离体数目1～2块不等，大小在1.5～3 cm之间，形状各异(片状、块状、椭圆形、桑椹样等)。全部病例的游离体均取出，无术中并发症发生，均获得随访，随访时间3～24个月，关节内紊乱症状(交锁、异物感、疼痛等)缓解。

3 讨论

3.1 游离体的来源及其分类 游离体可来源于近关节部位骨折、脱位所引起的骨软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、滑膜炎症、软骨病、滑膜肿瘤、滑膜软骨瘤病、骨关节病、关节内手术后骨及软骨组织残留形成等［2］。按其组织构成分类可分为骨软骨性游离体、软骨性游离体、纤维结缔组织性游离体。

3.2 游离体取出方法 传统直接切开关节取游离体具有很大的盲目性，切开后常因游离体位置改变，不得不扩大切口，增加组织损伤，术后易产生关节粘连，给关节功能的恢复造成不利影响［3］。同时，直接切开取出难以对同时可能伴有滑膜、半月板、软骨之病变者进行检查和处理，手术效果难以满意。

3.3 关节镜下手术方法 目前临床上用于膝关节游离体关节镜下手术取出的方法有:①冲洗吸引法:适用于游离体较小，能够通过膝关节镜外套管冲洗吸引取出。②直接钳夹取出法:置镜明确游离体的部位、大小后，关节镜直视下将游离体直接钳夹，通过手术入路或扩大切口取出。③切碎取出法:术中将难以直接取出的大游离体以髓核钳逐步咬碎后分块取出［4］。冲洗吸引法难以取出大游离体，直接钳夹取出法对某些游离体距离膝关节镜入口较远者(如髌上囊的病例)，有可能增加软组织损伤，且取出过程中有游离体脱落走失的可能，切碎取出法会导致游离体数目增加，游离体碎块并非全部都能钳夹或冲洗取出，碎块散落游离在关节腔内，有些会移动到很隐蔽不易寻找和取出的部位导致碎块残留［5］。

3.4 本手术方法的优点 综合传统膝关节镜游离体取出方法，我们采用膝关节镜下定位固定、体表切开取出的手术方法取出大游离体，取得了良好的效果。该手术方法先采用镜下定位固定，避免直接切开后因游离体位置改变而难以定位及取出的盲目性，且取前可通过膝关节镜对整个关节腔进行全面检查，可以针对具体病变情况进行相应处理。而与关节镜下直接取出比较，我们通过镜下定位固定后，如髁间窝的游离体，多通过手术入路可直接扩大切口取出，而髌上囊的游离体，如通过手术入路扩大取出，操作过程中难免会对膝关节软组织和膝关节关节面软骨造成不必要的医源性损害;故固定后，自体表最接近部位做小切口取出，最大程度地避免了软组织和关节面软骨损伤的可能。

3.5 操作要点 尽管膝关节镜直视下取游离体有许多优点，但掌握不好也可能出现游离体逃逸及其他操作困难，在该组病例的处理中，我们总结了以下手术技巧，取得了良好的效果:①按先小后大、先移动后固定、先见先取的原则处理游离体，可以最大程度地避免了移动性强的漂浮游离体的逃逸。②对某些体积较大或形状不规则，镜下难以稳定钳夹的游离体，我们可以采用关节外挤压与关节内夹持固定相结合的方式以避免游离体移动。某些较大游离体，钳取时不易一次夹牢，出口时常易脱落，可用髓核钳先夹持固定送入髌上囊，再由髌外上入口置入另一钳将其交接夹牢，按游离体最小轴向取出。③同时合并软骨、半月板、滑膜损失或存在小游离体者，尽可能先行处理其他病变，最后取出大游离体。因切口取出游离体后，切口处难以完全密封，常易漏水，甚至引起膝关节周围皮下软组织积液可能，对下一步操作造成困难。

综上所述，根据我们的临床经验及随访结果，本方法适用于治疗膝关节内大游离体取出，手术方法简洁、迅速、有效，不会残留，并且手术创伤小、恢复快、临床效果好，值得在临床上推广应用。

［1］ 郝振勇，王清华，王 峰.膝关节镜下关节游离体取出术体会［J］.中国初级卫生保健，2007，21(4):80－81.

［2］ 敖英芳，肖 健，印 钰，等.膝关节镜下咬切法游离体取出术［J］.中国微创外科杂志，2002，2(4):201－202.

［3］ 罗才尧.急诊关节镜下取膝关节游离体［J］.实用骨科杂志，1999，5(3):170－171.

［4］ 孙材江，藤学仁.关节镜学［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1999:220－253.

［5］ 孙 可.关节镜下摘除膝关节游离体32例报告［J］.广西医学，2000，22(2):349－350.