顽固性胸壁切口窦道的外科修复

袁天柱,王 奇,贾育红,寿化山

（广西医科大学第四附属医院：1.胸心外科；2.医院感染管理科,柳州545005；3.郑州大学第二附属医院胸外科 450003）

2004年2月至2008年12月对17例顽固性胸壁切口窦道患者进行了外科手术治疗,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共17例,男11例,女6例,年龄31～78岁,病程3～47个月。原发疾病为风湿性心脏病、食管癌、肺癌、支气管扩张症及胸壁结核等。单个窦道11例,两个或多个窦道6例。单纯窦道3例,窦道伴肋软骨炎6例,窦道伴肋骨坏死4例,窦道伴胸骨骨髓炎1例,窦道伴肋骨坏死和胸骨骨髓炎3例。累计1根肋骨6例,累计2根以上肋骨7例,其中1例坏死肋骨达4根。窦道顽固,经久不愈。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 了解治疗经过,改善营养状况；行76%泛影葡胺窦道X线造影和胸部CT检查；常规窦道分泌物细菌培养加药敏试验并检查抗酸杆菌；对伴有全身症状、窦道炎症明显者予以敏感抗菌药物治疗；对有心功能不全和糖尿病等并发症患者给予相应的治疗。对结核性顽固性胸壁切口窦道患者,在既往用药基础上调整抗结核药物,术前正规治疗4周以上。

1.2.2 手术方法 经窦道外口注入2～4mL亚甲蓝,在窦道开口下方至少5cm以远行弧形切口,充分游离皮瓣和（或）肌瓣,应用电刀切除窦道及其周围的肉芽组织、线结、异物,用咬骨钳或肋骨剪切除病变之骨进行扩创,直到无亚甲蓝染色的正常组织,尽可能保留正常的肌肉和筋膜等,切除所游离的皮瓣上窦道外口及其周围增生组织。窦道内分泌物送细菌培养。用过氧化氢溶液、甲硝唑及生理盐水等反复冲洗术野。更换手套及手术器械,在切口的下方放置皮管引流,Ⅰ期缝合切口并加压包扎。

2 结果

12例为非结核性切口窦道,培养出金黄色葡萄球菌5例、铜绿假单胞菌3例、大肠埃希菌1例,有3例培养为阴性。术后病理报告为慢性窦道组织改变,伴有胸骨坏死4例、肋骨坏死7例、肋软骨炎6例。5例为结核性窦道,其中3例合并金黄色葡萄球菌,2例合并铜绿假单胞菌。送检结核菌培养,2例阳性,并根据药敏结果调整抗结核药物。15例患者经手术治疗Ⅰ期愈合出院,切口愈合时间14～27d,随访13～63个月无复发。最早开始的2例分别在术后第9天和第11天局部复发（均因在术后1周撤出了加压包扎）,再次按上述方法手术愈合,随访30～58个月无复发。

3 讨论

慢性胸壁切口窦道因窦道纵横交错,病程长,因此治疗棘手[1-3]。作者对17例顽固性胸壁切口窦道患者进行了窦道切除后随访观察,临床效果良好。总结经验如下：（1）先经窦道外口加压注入2～5mL亚甲蓝；（2）采用在窦道开口下方5cm以远正常皮肤行弧形切口,充分游离皮瓣和（或）肌瓣,在游离的皮瓣上切除窦道外口,手术要点在于彻底切除窦道不遗漏,最好沿窦道外解剖,彻底切除条索及发硬组织,直到无亚甲蓝染色的正常组织,这样易切除干净和彻底；（3）必须彻底切除坏死的胸骨、肋骨或肋软骨；（4）结核性窦道易形成哑铃形病灶,须仔细寻找病灶；（5）尽可能保留正常的肌肉和筋膜,有4例局部缺损较大者,游离肌瓣填塞3例[4-5],应用大网膜填塞1例[6]；（6）Ⅰ期缝合切口前反复冲洗术野,更换手套及手术器械,放置引流并负压吸引,至少加压包扎切口两周后拆线。

[1]宁晖,吴万鹏.82例胸壁结核术后多次复发的外科治疗分析[J].临床肺科杂志,2008,13（1）：18.

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[5]杨炳军,赵辉,许洪瑞,等.防止胸壁结核手术治疗后复发的临床体会[J].河北医药,2009,31（2）：210.

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