MRI在直肠癌术后复发诊断中的价值

刘 岚 徐仁根 王索宇

直肠癌行腹会阴联合根治术(Mile’s术)后局部复发率约为4%～33%[1]，局部复发的再治疗包括手术、放疗、化疗等，部分学者认为只要患者盆壁没有严重受侵、大血管没有明显受累、S3及以上骶骨没有转移，都应首先考虑再次手术；不能手术的病例可选择放疗联合化疗[2]。早期明确肿瘤术后复发及侵犯范围，可为临床制定治疗方案提供重要帮助[3]。本文将48例直肠癌术后可疑复发患者的MRI检查资料与再次手术、穿刺病理或临床随访结果进行比较，旨在探讨MRI在直肠癌术后复发诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2007年7月～2010年7月，收治直肠癌Mile’s术后可疑复发患者48例，男性29例，女性19例，年龄23～68岁，中位年龄45岁。48例中15例会阴部有轻度不适感(牵拉感)，18例会阴部疼痛并伴下坠感，12例伴血精，5例伴血尿，19例CEA值升高。

1.2 检查方法

盆腔扫描采用GE Singa EXCITE 1.5T HD高分辨磁共振成像仪。患者取仰卧位，线圈中心对准耻骨联合，扫描范围上至双侧髂棘连线，下至盆底。平扫选用SE序列，主要扫描参数为：轴位T1WI(TR/TE：500 ms/20 ms)，T2WI(TR/TE：2 500 ms/90 ms)，DWI(b=800 s/mm2)；矢状位T2WI(TR/TE：3 000 ms/100 ms)；冠状位T2压脂( TR/TE：2 500 ms/90 ms；TI:150)。25例行Gd-DTPA静脉增强扫描。

2 结果

48例中32例经病理检查或随访结果证实为肿瘤复发，其中再次行手术切除15例，盆腔探查5例，穿刺活检8例，4例随访发现CEA水平持续上升且 MRI检查提示骶前肿块不断增大；另16例经影像学检查及随访结果证实为术后改变。

直肠癌Mile’s手术通常切除肛管及低位直肠癌灶，并封闭会阴。16例术后未复发者MRI检查表现为骶前空虚无直肠，由小肠充填；膀胱、子宫或精囊腺等器官后移；骶前可见脂肪线，脂肪线前可见T1WI及T2WI均呈低信号的条索状瘢痕组织； DWI信号无异常；增强扫描无强化。

32例复发肿瘤患者MRI检查表现为骶前不规则软组织肿块(其中27例肿块分叶)，与肌肉组织比较肿瘤组织T1WI呈等、低信号，T2WI呈混杂高信号， DWI呈高亮信号，ADC值明显下降，增强扫描呈不均匀或环形强化。32例中8例肿块与前列腺黏连、脂肪间隙消失，5例侵犯精囊腺致局部T2WI信号减弱，7例侵犯膀胱表现为膀胱壁不规则增厚或软组织肿块突入腔内，6例肿瘤直接向后侵犯骶椎致椎体T1WI信号明显减弱。18例腹股沟及盆腔多处淋巴结肿大。

3 讨论

3.1 MRI对鉴别直肠癌术后复发与纤维瘢痕的价值

直肠癌Mile’s术后术区纤维瘢痕形成是术后正常改变，可以长期存在而无明显变化，一般均表现为骶前厚薄均匀的条索状软组织块，有时也可表现为边缘毛糙的不规则团块，与复发肿瘤形态相似， CT检查难以鉴别。MRI在鉴别术后纤维瘢痕与肿瘤复发方面与CT比较有三大优势：一是术区纤维瘢痕因含大量纤维成分T2WI呈现特征性低信号，而复发肿瘤T2WI信号一般都高于肌肉信号(T2压脂序列更敏感)，故T2WI信号高低对鉴别两者有重要价值；二是DWI能提供组织内水分子物理运动信息，是MRI特有检查；恶性肿瘤细胞密集，水分子弥散受阻显著， DWI信号多显著增高，而纤维瘢痕DWI信号多无异常，故DWI信号高低具有重要鉴别价值；三是MRI多参数、多方位成像更有利于显示骶前脂肪间隙，术区纤维瘢痕形成后多保留此间隙，瘢痕组织与子宫、膀胱、精囊腺、前列腺、骶骨等邻近结构分界清楚，而复发肿瘤常常侵犯骶前脂肪间隙，导致肿瘤与盆腔结构的界限不清。

3.2 MRI对明确直肠癌Mile’s术后肿瘤复发侵犯范围的价值

直肠癌Mile’s术后复发仍以再次手术为首选，然而，一旦盆壁严重受侵、大血管明显受累、S3及以上骶骨转移，就将失去手术机会。MRI在明确直肠癌Mile’s术后复发肿瘤侵犯范围方面，较CT敏感、准确，对于评估再次手术的可行性具有重要意义。本组5例MRI清晰显示骶前复发肿瘤向后侵犯骶前脂肪间隙并破坏骶椎，但CT检查未见异常。另有3例MRI检查显示复发肿瘤侵犯精囊腺致局部T2WI信号降低， CT检查也未显示。

直肠癌Mile’s术后肿瘤复发的典型MRI表现为骶前分叶状肿块，T1WI呈低信号，T2WI及DWI呈高信号，增强扫描不均匀或环形强化。膀胱、子宫、前列腺、精囊腺等器官与复发肿瘤间的脂肪间隙消失，或这些器官内出现与肿瘤信号相同或相近的病灶并与肿瘤相连时，可诊断受累器官受侵。矢状位T2WI或T1WI显示骶椎前缘皮质中断，松质骨信号减低，可考虑骶椎受侵。双侧腹股沟及盆腔淋巴结短径大于1.0 cm且DWI信号明显增高应高度怀疑淋巴结转移。本组32例复发肿瘤中，MRI检查均能发现病灶并准确判定病变侵犯范围。

综上所述， MRI在鉴别直肠癌术后复发与纤维瘢痕形成、明确复发肿瘤侵犯范围等方面具有重要价值，是直肠癌Mile’s术后随访复查的有效手段。

[1]Radice E,Dozois RR.Locally recurrent rectal cancer〔J〕.Dig Surg,2001,18(5): 355.

[2]张景山,段瑞忠,胡静君.等.直肠癌术后复发的再治疗〔J〕.实用癌症杂志,2009,24(5): 530.

[3]万远廉,姜 勇.局部复发直肠癌的外科治疗策略〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(1): 28.