1例冠脉支架植入术后并发急性心肌梗死再行急诊PCI术的急救与护理

华 雨,任红艳

(江苏省无锡市人民医院冠心病监护病房,江苏无锡,214071)

冠状动脉内支架术系应用金属支架支撑于病变的冠状动脉内壁,使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。支架植入后,新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面,最终支架被完全包埋于血管壁内,支撑血管保持开放状态[1]。冠状动脉内支架术最重要的并发症是急性闭塞,可直接导致患者死亡、致命性或非致命性心肌梗死、心功能不全、恶性心律失常等。在目前的支架时代,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的急性闭塞发生率为1.3%～1.7%,如果闭塞的冠状动脉得到及时有效的开通,大多数的患者预后良好[2]。本院成功抢救了1例冠脉支架植入术后并发急性心肌梗死的患者,现将抢救的护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者,男,69岁,2010年7月6日因“反复胸闷、胸痛1月”入院。既往无高血压、无糖尿病史,有长期吸烟史。入院诊断:冠心病、心绞痛、慢性浅表性胃炎。入院后完善各项专科检查。查胃镜:慢性浅表性胃炎,予药物对症治疗后,患者症状缓解。于 7月14日在DSA室行 PCI。造影示:左冠状动脉主干无明显狭窄,左前降支近端90%～95%狭窄,回旋支无明显狭窄;右冠状动脉中远段80%～90%狭窄,右冠优势型。静脉内注射肝素钠7 000 U后,于左前降支近端植入乐普4.0 mm×15 mm支架1枚;于右冠状动脉中远段狭窄处植入3.5 mm×24 mm支架1枚。造影显示原狭窄消失,远端心肌梗塞溶栓治疗(TIMI)3级,术中、术后患者无不适,保留鞘管,收入冠心病监护病房(CCU),于14:00拔除右股动脉鞘管,局部加压包扎,予沙袋压迫8 h。15:00主诉胸闷痛,急查心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高,考虑右冠支架内急性血栓形成,予替罗非班氯化钠抗血小板同时静脉泵入硝酸甘油治疗,并再次行冠脉造影了解右冠情况,显示右冠脉植入支架远端闭塞,植入乐普2.75 mm×15 mm支架1枚,造影显示原闭塞血管血流通畅,TIMI 3级,保留鞘管,返回CCU,患者术后无不适,于7月15日11:00拔除左股动脉鞘管,双腹股沟无渗血渗液,无皮下血肿,术后予抗生素预防感染、加强抗凝,于7月21日转出CCU,7月25日出院。

2 护 理

2.1 及早判断急性心肌梗死的发生,及时开通闭塞血管

急性闭塞是指接受PCI的靶血管或临近部位在术中或术后发生突然闭塞。其预后与早期发现、早期处理密切相关。故术后要加强监护,严密观察患者有无胸闷、胸痛症状及心电图、心肌酶谱的动态变化,及时发现急性心肌梗死,及时开通闭塞血管,医护密切配合,为抢救治疗争取时间。

2.2 鞘管的监护,预防迷走反射

严格床边交班,术侧肢体制动,予保护性约束带应用,防止留置鞘管扭曲受压。观察鞘管穿刺处有无渗血渗液,妥善固定鞘管,观察足背动脉搏动情况。告知患者鞘管拔除的时间,指导患者勿用手碰触伤口敷料,防止鞘管脱出发生大出血。鞘管拔除前,予常规补液,暂停替罗非班氯化钠微泵4 h,指导患者放松身心,准备好抢救物品及器械,护士配合医生,在心电监护下,拔除股动脉鞘管,防止患者发生血压骤降、心率减慢、胸闷心悸等迷走反射情况[3]。

2.3 伤口及肢体、皮肤的护理

由于患者左右股动脉均行支架植入术,术后双下肢伸直制动,鞘管拔出后加压包扎8 h。在早期12h内协助患者进行被动的远端肢体活动和按摩。予气垫床应用,根据患者的舒适度调节气垫的软硬度,根据病情,协助患者适当变换体位,以减少制动引起的入睡困难、腰酸背痛,防止压疮的发生。密切观察术侧末梢血液循环及足背动脉搏动情况,包括皮肤的温度、颜色、感觉运动情况及穿刺部位的渗血情况[4]。

2.4 掌握患者心理状态,予心理支持

患者首次支架植入术后顺利,拔除右股动脉鞘管1 h后再次发生胸痛,患者产生焦虑心理,根据患者的疑虑,医护人员给予针对性的讲解,主动介绍再次手术的优点,术后各种治疗、护理措施的必要性以及术后注意事项,支持鼓励患者,使患者充分信任医护人员,树立战胜疾病的坚定信念,消除或减轻焦虑心理,保持良好的心理状态,积极配合治疗和护理。

2.5 特殊药物使用时的观察与护理

术后患者加强抗凝治疗,予替罗非班氯化钠微泵12 mL/h,连续应用24 h,停用后予低分子肝素钠6 000 U皮下注射、每隔12 h应用1次。同时服用拜阿司匹林和氯吡格雷等抑制血小板等药物。严格掌握抗凝药物的剂量、浓度、速度和方法。密切观察有无药物不良反应,如胃肠道反应,有无出血倾向,多见于穿刺点、黏膜,偶见于颅内、消化道和泌尿道,监测凝血酶原时间。皮下注射低分子肝素钠后适当延长局部压迫时间,一般压迫10～15 min,能有效减少皮下淤血,尽量减少并避免多次静脉注射。注意观察左右股动脉穿刺处有无渗血渗液,如发现患者有神志变化以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常,要及时汇报医生处理。

2.6 做好饮食指导,加强基础护理

术后适量饮水,以促进造影剂排出,减少造影剂不良反应。指导患者进食低盐低脂易消化饮食。急性期,患者一般胃纳差,可根据患者个人口味不同,适量进食米粥、面条等清淡食物,少量多餐。疾病恢复期,患者食欲好转,指导患者进食不可过饱,避免辛辣刺激性食物,以免增加心脏负担。患者支架术后并发急性心肌梗死,需严格卧床休息5～7 d,限制一切活动[5]。协助患者做好口腔、皮肤、进食、排便等各项生活护理,保持床单位整洁舒适,有尿液、汗液、大便污染时随时更换。

2.7 出院指导

为患者制定康复计划,提供出院指导,嘱患者出院后注意休息,保证睡眠,保持心情愉快,加强营养,进食适量蛋白、纤维素、高维生素的食物,保持大便通畅,预防上呼吸道感染。按医嘱坚持服药,告诫患者不可自行停药,定期来院复诊。如有不适应及时就诊,并教会患者及家属自救的方法。

[1]赵 学.现代介入心脏病学实用技术[M].重庆:重庆出版社,1997:41.

[2]侯应龙,郭文怡,李新明.心脏介入治疗并发症[M].北京:人民军医出版社,2007:184.

[3]陈 莹,杨慧敏.冠状动脉内支架植入术后的护理[J].现代护理,2002,8(6):488.

[4]陈丽萍,袁晓丹,靳 娟.临时起博器保护下急性心肌梗死患者支架植入的护理[J].护士进修杂志,2009,24(3):249.

[5]陈雪英,赵向群.急性心肌梗死急诊PTCA及支架植入术后的护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(5):70.