糖尿病阳虚本质探析

王 评 张毅之 彭万年 广东省清远市中医院内一科(清远 511500）

糖尿病阳虚本质探析

王 评 张毅之 彭万年Δ广东省清远市中医院内一科(清远 511500）

目的:探析糖尿病(DM）的阳虚病机本质。方法:探讨消渴病与 DM的相关性,强调了阳气对于人体的重要性,提出脾肾阳虚是 DM及其慢性并发症的主要病机,指出阴虚燥热是DM的标像。结论:阳虚是 DM发病的始动因素,并贯穿于疾病的始终。

糖尿病(DM）是临床常见病、多发病。传统以来,人们将 DM归属于中医“消渴病”范畴,“阴虚燥热”几已成为人们对其病机认识的一种思维定式。治疗上多以滋阴清热为法,然疗效并不理想。笔者结合导师彭万年教授多年的临床经验并查阅相关文献,认为 DM不等同消渴病,阳虚是 DM发病的始动因素,并贯穿于疾病的始终。

1消渴病与 DM的相关性探讨自近代张锡纯提出:“消渴病,即西医之糖尿病”的观点后,后世医家多把消渴病等同于 DM。这样简单的等同缩小了消渴病所包含的疾病范畴。消渴病以症状命名,临床上无论外感病、内伤病在其发展过程中都可能出现口干多饮、消瘦乏力等消渴症状,因此,单纯从其病名或有关症状的描述来看,消渴可涵盖许多病症。从现代医学的角度来讲,DM、尿崩症、甲状腺机能亢进、神经性口渴及多种原发或继发性内分泌失调的病症均可出现消渴症状,而 DM仅仅是诸多疾病其中之一。另一方面,随着人们对 DM认识的日渐深入,DM所涵盖的范围也逐渐扩大并超出消渴病的范畴。现代医学对 DM的诊断依赖于实验室检查,只要血糖高了均可诊断为 DM。目前临床上许多 DM患者并无“三多一少”等消渴症状,甚至部分患者不仅无消渴症状,连尿糖检测也是阴性,只是血糖超过正常值。这部分患者,按照中医辨证难以确诊为消渴病,然而,从现代医学的角度来看,DM是客观存在的。由此可见古代文献中所论述的消渴病和现代的 DM两者存在交叉关系,但绝非是等同关系。

2阳气乃安身立命之根本中医学历来强调阴阳平衡,《素问◦生气通天论》曰:“夫自古通天者生之本,本于阴阳”,“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”。然而我们所谓的阴阳平衡,并不是阴与阳等量齐观的一分为二,是在有主导情况下的平衡。我们人体生命的活动始终存在着阳主阴从的关系,在阴阳动态平衡中,阳气的变化是起主导决定作用[1]。从宇宙学的角度来看我们生活在太阳系,地球上的季节变化,生命的孕育、生长和成熟均依赖于太阳,引申到《周易》即乾为统领“大哉乾元,万物资始,能为天”,而对于坤的论述则是“乃顺承天”,其意是说,阳为统辖,阴为顺承。《易纬◦乾凿度》指出:“气者生之充也”,“夫有形生于无行。”而后一句话同样出现在《老子》里。以上论述强调了有形之物生于无形之气,阳气是促进万物生长变化的根本所在。自《内经》而降,历代医家对阳气在人体的主导地位都有所阐述。《素问◦生气通天论》指出:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”。明◦张景岳《类经附翼》云:“阳之为义大矣。夫阴以阳为主。”清◦郑钦安《医理真传》云:“人之所以立命者,在活一口气乎。气者阳也,……可知阳者阴之主也。”可以看出,人体各种功能活动都是阳气功能的体现,阳气实为安身立命之根本,故养生治病宜时刻固护阳气,不可妄加戳戮。

3脾肾阳虚是DM及其慢性并发症的主要病机

3.1 脾气(阳）虚是三消不显的 DM的主要病机

大量观察发现,现代多数 DM患者三消症状不明显,而以倦怠多汗、脘腹痞闷、舌淡胖苔滑腻等脾虚、气虚症候居多。查其因由在于人们生活方式的改变,如高脂、高糖饮食,休作不规律,竞争压力增大,久坐少动等均是引起脾胃损伤的重要因素。就岭南地区而言,人们性喜凉茶、冷饮等寒凉之品,尤易损伤脾阳。脾虚则气少,气少日久必阳虚,“气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之甚”,正如张景岳《景岳全书◦卷五十》所云:“气不足便是寒,寒盛阳必衰”。“糖”在中医学中应属“水谷精微”的范畴。现代医学认为,DM存在胰岛素的相对和绝对不足,葡萄糖在组织被利用减少是发生高血糖的主要原因。从中医学的整体观念而言,人体饮食中营养物质的消化、吸收和利用,是一个全身多脏器参与的新陈代谢过程,而脾的“散精”功能在此代谢过程中起着至关重要的作用,正如《素问◦经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……”。脾气虚弱,脾不散精,则水谷精微输布障碍,糖、脂肪等水谷精微不能转换为人体所需的能量,聚而成形,堆积于血管、脏腑、筋膜,表现为高血糖、高血脂、肥胖等一系列代谢紊乱症状。 《内经》云:“阳化气,阴成形”,今脾阳虚不运,则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之阴邪丛生,随气机升降出入,阻滞脏腑肢节脉络,因而变证百出。可见,脾气(阳）虚是促进 DM及其慢性并发症的主要病机之一。

3.2 脾肾阳虚是消渴病及其变证的主要病机临床上部分初发 DM患者有典型的“三多一少”症状,多数 DM患者在疾病的某一阶段短期可出现口干多饮等症,此时患者可归于“消渴病”范畴。此类患者细查其因,诸症之根由是多尿、尿糖所致,《素问◦生气通天论》明确指出:“凡阴阳之要,阳密乃固”,“阳强不能密,阴气乃绝”,由此可以看出,阳虚失于固摄、封藏,津液、精微物质的流失才是致病之本。肾主封藏,为阳气之根,脾主统摄,为阳气之源,肾失封藏,脾失统摄是此类消渴患者致病之根由。

3.2.1 肾虚致消:《素问◦六节藏象论》云:“肾者,封藏之本也。”《灵枢◦ 本脏》指出“肾脆,则善病消瘅”,指出肾虚是本病的发病原因。汉◦张仲景《金匮要略◦消渴小便不利淋病脉证并治》云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”首创温补肾阳治疗消渴病,开温阳治法之先河。唐◦王焘《外台秘要◦消渴消中门》曰:“消渴者,原其发动,此则肾虚所致,每发即小便至甜”,“腰肾既虚冷,则不能蒸于上,谷气则尽下为小便也,故甘味不变。”明确指出了肾阳亏虚是导致消渴尿甜的根本原因。明◦赵献可《医贯◦消渴论》进一步阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润于肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴……故用附子肉桂之辛热,壮其少火”。《景岳全书◦卷十八》亦曰:“无论上、中、下三消,宜急治肾,必使肾气渐充,精血渐复,则病自愈。”以上所论,在一定程度上反映了这些医家对本病属阳气亏虚证的认识。肾为先天之本,藏真阴而寓真阳,为水火之宅,肾火蒸化肾水,以滋养五脏之阴,使之滋润而不燥,水火相济,阴平阳秘,生化无穷,而无消渴之虑。若肾阳亏虚,命门火衰,不能蒸化阴液,发为燥渴;更有甚者,真阳浮越,不能潜藏,虚火炽盛发为本病。由此看出,肾阳亏虚是消渴病的重要病机。

3.2.2 脾虚致消:《灵枢◦本脏》曰“脾脆,则善病消瘅”,《灵枢◦邪气脏腑病形篇》明言:“脾脉微小为消瘅。”认为脾虚是消渴的基本病机。晋◦王叔和《脉诀》提到:“脾胃虚,口干饶饮水,多食肌亦虚。”宋◦赵佶《圣济总录◦消渴门》指出:“土气弱不能制水,消渴饮水过度”。明◦赵献可《医贯◦消渴论》提出:“脾胃既虚则不能敷布津液故渴”,清◦李用粹《证治汇补◦消渴》云:“脾胃气衰,不能交媾水火,变化津液而渴者。”进一步阐明了脾虚不能散精与消渴病的关系。清◦林佩琴《类证治裁◦三消论治》云:“小水不臭反甜者,此脾气下脱,症最重。”脾主运化升清散精,脾虚不能为胃行其津液,水谷之精不能化气,阴火郁中,则消谷善饥;脾虚不固,津液精微因多尿而大量流失,兼之清气不升,故消渴;脾虚气血化生无源,则肌肉失于濡养而消瘦乏力。可见,脾虚亦是消渴的重要病机。

目前,不少学者已经认识到阳虚对于 DM的重要性,并运用温阳法治疗 DM及其慢性并发症取得较好疗效[2]。流行病学亦表明[3],阳虚贯穿于 DM疾病的始终,其在疾病的各个时期所占的比例都在 40%以上。这些发现,均提示了阳虚的重要性。肾为先天之本,脾为后天之本,两者生理上相互资生,病理上也相互影响、互为因果,因此,DM发展过程中脾肾亏虚往往同时存在,共同促进疾病的发生、发展。随着疾病的进展,或因治疗不当,过用寒凉滋腻之品,或饮食不节,或劳逸失常,或久服西药,或房事不节,或年事渐高等,以上种种,均耗伤脾肾阳气,终使阳气大虚,五脏俱弱,正虚邪盛。这表现在 DM中后期,脾肾阳虚加重,阳气温煦、气化、推动功能减退,以至血脉不利,水液不化,气机不畅,终使痰浊、瘀血、水饮、湿毒等病邪丛生,因而变证百出。晚期,由于阳虚不能化阴,加之精微物质(尿糖、尿蛋白等）不断流失,往往出现阴阳两虚证侯。

4阴虚燥热为标DM患者常在疾病发展的某一阶段表现为“三多一少”等阴虚燥热症候。一般来说,早期明显,而中后期则不多见。既往医家多套用消渴病病机来阐述 DM的病机,“阴虚燥热”病机论曾一度占据主导地位,滋阴清热法广为运用。然多年来的临床实践证明效果并不理想。由此,不少医家对此产生疑惑,甚至有学者提出 DM之所以迁延不愈、疗效不佳在于一味清热泻火,滋肾养阴有关[4]。设若 DM病机果为“阴虚燥热”,何以滋阴清热治本而效者寥寥?药即对症何以病情缠绵难愈、致残致死者众?更有患者症状一时缓解,医者即沾沾自喜,自夸高手,殊不知已为 DM病情反复、迁延不愈埋下祸根。阳气乃安身立命之瑰宝,难得而易失,既失则难复,何堪常年累月大队寒凉药伐损?阳气即损,则生气耗散,故《素问◦生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”

由此,可以推断阴虚燥热非为本,实乃标像。何以部分患者开始以阴虚燥热症候为主,延及中后期始出现阳虚症候?何以部分患者开始即以气虚阳虚症候明显,延及后期始出现阴阳两虚症候?首先,部分患者素体气虚阳虚,发病之初阳气虚已甚,兼有阴虚燥热标象,此缘由阳不化气,津液不布,燥热内生;脾失运化,则痰浊、湿毒、瘀血阻滞,郁久化热,热伤阴津,燥热内生;命门火衰,先天真火浮游于上、中、下而成的三消,正如清◦郑钦安《医理真传》所云:“更有先天真火浮游于上,而成上消,浮游于中,而成中消,浮游于下,而成下消,即以辨阳虚诀辨之。”至若后期出现阴阳两虚症候,实乃阳虚日久损及阴,一方面阳虚不能化生阴津,另一方面阳虚不固,精微物质从小便流失过多。以上种种,均以阳虚为本为甚,阴虚燥热为标为缓。

其次,部分患者初起阴虚燥热明显,而阳虚不甚,何言阴虚燥热为标?《内经》云:“阳气者,卫外而为固也。”阳虚不能卫外,则邪气外袭而伤寒作;阳虚不能固摄,阴精流失而发消渴。设若脾肾统摄无碍,糖、蛋白等精微物质何以从小便流失?此时阴虚燥热为甚,缘由机体在患病早期都有代偿能力,虽然阳气已虚,但在代偿机制下甚至有些症状还表现为“亢进”征象,如多食的症状,很多人就会误以为胃火作祟,殊不知这是脾阳虚的早期表现,阳气虚衰燥扰不宁,故消谷善饥,这是“引谷自救”,是脾虚的假象;同时脾肾亏虚,统摄无权,精微物质(糖、蛋白）从小便流失,导致阴精的亏损,阴虚更助燥热;此外痰湿、气郁、瘀血等无形之气、有形之邪阻滞,郁久化热,热久化燥。延至疾病中后期,随着阳气耗散加重,阳虚的真本质凸现,出现阴阳两虚症候。

综上所述,不论 DM临床表现为何种形式,阳虚均是致病之根本,阴虚燥热皆为其标象。疾病的不同阶段,标本缓急不一,故症状复杂多变。早期本病多以阴虚燥热标象明显为急,其本阳虚不甚为缓;而到中晚期,阳气亏虚渐甚,阴虚燥热渐轻。所以在 DM的辨证中,要谨记 DM的脾肾阳虚的基本病机,四诊合参,先别阴阳,然后再辨阳虚之初期、后期,未病先防,既病防变。

[1] 贾成祥.中医“阳主阴从”的文化基因探源[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(2）:98-99.

[2] 丁爱国,江翠红.论阳虚血瘀是Ⅱ型糖尿病的基本病机 [J].江苏中医药,2003,24(6）:13-14.

[3] 陈 巢,孙 伟,孙海燕,等.157例糖尿病阳虚证型的临床分布研究[J].浙江中医杂志,2007,42(2）:100-101.

[4] 瞿岳云.消渴不可概以阴虚燥热论[J].中国中医基础学杂志,2006,12(3）:198-201.

糖尿病 /中医药疗法 病因病机

R58

A

1000-7369(2011）01-0058-03

Δ广州中医药大学第一临床医学院(广州 510405）

(收稿 2010-08-05;修回 2010-09-06）

◦名老中医经验◦