胆病辨治浅析

胆病辨治浅析

理、法、方、药是中医临床的思维过程。明理是前提,立法乃是关键,法立则方药自出。治疗任何疾病,都必须有相应的治法。中医辨证治疗胆囊炎、胆石症疗效尚佳,兹详述如下。

胆囊炎、胆石症是现代医学病名。中医对本病的病理,临床特点、治疗等论述,散见于历代经著中胆胀、胁痛、肝胃气痛、黄疸等有关章节。如《素问◦胀篇》云“胆胀者,口中苦,善太息。”

1有关生理胆为六腑之一,居于肝下,受肝之余气,内藏精汁。《难经,四十二难》谓:“胆在肝之短叶间——盛精汁三合”。精汁即胆汁,它在饮食的消化过程中,起着重要作用。肝胆互为表里,肝藏血,其余气泄于胆,聚而成精,即为胆汁。胆汁的正常分泌同样也依赖于肝之疏泄功能。胆与肝都有喜条达之特性;胆之与脾,在对于饮食的运化过程中,相互协作。胆之分泌胆汁,以促进脾之运化功能;脾运则肠道传化通顺,亦有利于胆汁的分泌,两者相辅相成,共同维持“土运木达”之生理状态。

2胆囊炎、胆石症病因探讨根据中医病因学理论,本病的病因不外乎:一是内伤七情,忧郁、忿怒首先伤肝,以致肝胆失于疏泄;二是内伤饮食,暴饮暴食及偏嗜高梁厚味而致湿滞蕴阻;三是为直接感染湿热之邪,充斥肝胆。其转归,都使肝胆失疏而致气滞郁结或温热内蒸等病理变化。

3治疗法则3.1 疏肝解郁法 肝与胆在生理上是互相联系,而在病理状态下则相互影响。七情郁结首先内伤于肝,以致肝失疏泄,继而可出现胆道不利的病理变化。在临床则表现为肝胆失疏的症候。肝郁气滞可以横逆犯胃,故胃失和降的症状可以同时并见。症见右胁疼痛,牵引肩背,并与情绪变化有关,伴嗳气,女子月经不调,经来乳胀、苔薄,脉弦。由此可见,此类病人之胆道不利是肝失疏泄的后果。因而立疏肝解郁法,方取柴胡疏肝饮,逍遥散等,意在疏理肝气,解开气机之郁结,去除影响胆道通利的病理因素。“木郁则达之”运用疏肝解郁法,临床以右胁胀痛为主的一组症状,便可随着肝气的疏泄,胆道的通畅而消失。

3.2 泻肝利胆法 如肝胆气滞,日久不解,木可以克土,直接影响脾之运化,使湿邪内生,蕴而化热,湿热交蒸,薰迫肝胆,导致肝胆湿热的病理变化,另外,胆汁分泌不畅也可久蕴生热并旁及于肝;暴饮暴食,嗜食滋腻厚味,伤胃伐脾,同样也可以内生湿热,薰蒸肝胆;也有感受湿热之邪,并直接而迅速的充斥肝胆。由此可见,肝胆湿热薰蒸是胆囊炎、胆石症的主要病理机制,因此,在治疗上非泻则湿热不化,非利则胆道不畅。方药取龙胆泻肝汤、千金谷疸丸,更加金钱草、蒲公英、虎杖、田基黄等。若湿热节蒸腾,胆道阻滞严重,迫使胆汁不循常道,溢于肌肤而发为黄疸者,需加茵陈蒿汤治之,在泻肝利胆的基础上,配以利胆退黄之剂。

辨证要点:右胁疼痛阵作,发热,大便秘结或薄溏不畅,口干而苦,甚则两目肌肤发黄,苔黄腻,脉弦滑。

3.3 清热消石法 如湿热蕴蒸肝胆不化,熬炼日久,凝为结石。胆石的形成,使病情更加复杂。胆石以物理性的机械因素而梗阻胆道,阻碍胆汁的分泌,引起一系列的临床表现。

当前对胆石症采用手术摘除,虽不失为一个迅速而有效的治疗方法,但它同时可带来一系列的后遗症。因此,采用消石、排石的保守疗法受到重视。在长期的实践中摸索到:生鸡金、金钱草、海金砂、郁金、威灵仙等具有化石之功。有待于现代医学科学的证实。

3.4 通腑排石法 胆为六腑之一,六腑具有“以通为用”的特点。腑气不通,足以导致胆道阻滞,因此,通腑也为利胆的重要方法之一。其意义有二:一则它同样具有通利胆道的作用,有利于肝胆湿热之驱除,有利于胆汁的分泌。二则通腑减轻了肠道的壅滞,有利胆囊的收缩,有些小结石或泥砂样结石可以乘势而下被排出胆道系统,只要把握住剂量及患者耐受性等情况,本法将是有益无害的。常用方药为承气汤之类,配合其它清利肝胆之品。

在临床上对于胆囊炎、胆石症的治疗,不能单纯用一法一方,而要灵活运用。肝气郁结,最易导致肝胆湿热,故疏肝的同时可斟配以清肝利胆之品;疏肝理气亦有利于胆道功能的恢复,有助于湿热之清除,故清肝利胆之同时也宜配以疏肝之品,胆石症的产生和发作,是以肝气郁结,肝胆湿热作为病理基础的,因此,在消石的同时不可忽视疏肝与清肝利胆。消石与排石两者在临床上往往是齐驱并进的。因为,消法可以使结石解体消溶,因而有利于排石。而排石可以促进胆囊蠕动,不利结石的形成和体积的增大,因而有助于消石。胆囊炎患者,除使用疏肝、清肝利胆法外,尚可配合通腑法,通腑的药理作用可以促进胆囊的收缩功能。因此,有利于胆囊炎患者的郁积之胆汁、细菌的排除。特别是对于兼有便秘者,尤为适宜。

4典型病例陆某,女,60岁,退休工人,1998年10月 25日来诊,胆囊炎发作,住本厂职工医院治疗,10d后症状不见减轻,自动要求出院,旋来就诊,刻诊胆囊肿痛引背,气闷嘈杂、口腻,苔薄腻,脉濡,宜先疏肝利胆,清热化湿。茵陈、田基黄、络石藤各 15g,山查炭、麦芽、川栋子、虎杖、茯苓、车前子、苏梗各 10g,龙胆草、吴萸各 2g。另加用消胆片 4片 3/d,逍遥丸 6g,2次 /d,药后疼痛即缓解,上方加减出入 20余剂后,症状基本消失。

5关于重危病人的处理肝胆之湿热甚者,可以化火、生风、上扰脑腑,而出现高热、抽搐、昏迷等表现,当急投方安宫牛黄丸、黄连解毒汤等以清热解毒,熄风,化痰开窍。同时可采用物理降温、抗菌、抗休克等措施,必要时手术治疗,不可延误。

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1000-7369(2011）01-0125-02

△加拿大多伦多中药保健中心主任(CANADA）

▲江苏省昆山市疾病预防控制中心(昆山 215301）张德元

江苏省盐城市急救医疗中心(盐城 224005）