经阴道彩色超声对早期输卵管妊娠的诊断价值

李 洁,张翠娟,刘茹辛,刘 虹

(潍坊医学院附属医院,山东潍坊 261031)

异位妊娠(EP)为妇产科常见急腹症,是孕产妇的主要死亡原因之一[1],发病率约为 1%,误诊率18%[2]。其中以输卵管妊娠多见,占 95%左右[3]。输卵管妊娠未发生破裂或流产时往往无特异性表现,诊断困难,一直是临床工作中的难点。2009年 6～12月,我们对 82例疑诊异位妊娠患者行阴道彩色超声(TVS)检查,探讨其在早期输卵管妊娠诊断与鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的82例疑诊异位妊娠患者,年龄21～42岁,平均29.42岁;停经时间33～64 d,平均45.28 d,血HCG均＞750 IU/L表现为少量阴道流血 23例,轻微下腹痛 14例。置放宫内节育器 8例,胚胎移植术后 6例,既往有异位妊娠药物保守治疗史3例。

1.2 检查方法 采用飞利浦公司生产的PHILIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪[有彩色多普勒血流图(CDFI),脉冲多普勒(PW)、工作站图像存储、调取等功能,能动态实时监测血流信号及频谱,获得二维灰阶图像和彩色多普勒能量图、频谱图]。①经腹超声(TAS)检查：适度充盈膀胱,平卧位,探头频率2.5～5MHz。探头置于下腹部,对子宫进行多角度扫描,观察宫腔情况,包括内膜厚度、形态、回声以及有无孕囊或假孕囊;观察两侧附件区,测量包块位置、大小、回声,判断有无盆腔积液。②TVS检查：经腹超声检查后排空膀胱,取膀胱截石位。将套有避孕套并涂有藕合剂的阴道超声探头(频率 5～7.5 MHz)放于阴道内适宜位置,观察包块内细微结构、血流频谱情况。比较两种检查方法的敏感性、特异性、准确性,异位妊娠的诊断以手术或最终临床诊断为标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。四格表χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TVS：阴道探及宫内孕囊16例;附件区包块 43例,其中包块内输卵管环征 34例、卵黄囊 3例、胎芽及心管搏动2例(其中 1例为双胎输卵管妊娠);病灶周围滋养动脉血流信号 38例、盆腔积液 9例。诊断为输卵管妊娠 40例,卵巢妊娠、炎性包块、畸胎瘤各1例。TAS：探及附件区包块 17例,包块内探及胎芽及心管搏动 1例;探及病灶周围滋养动脉血流信号 5例,盆腔积液 1例。诊断为输卵管妊娠 17例。82例患者手术或最终临床诊断为输卵管妊娠46例,卵巢妊娠 1例,炎性包块 2例,畸胎瘤、卵巢异位内膜囊肿破裂各1例。TAS及TVS早期输卵管妊娠诊断敏感性分别为 32.6%、82.6%,P＜0.05;准确性分别为59.8%、87.8%,P＜0.05;特异性分别为94.4%、94.4%,P＞0.05。TAS及TVS漏诊率分别为51.5%、17.4%,P＜0.05。

3 讨论

输卵管妊娠一旦破裂,将造成腹腔内大出血,危及生命。早期诊断及治疗不仅可降低其危险性,还可提高药物保守治疗的成功率。但异位病灶尚未发生破裂或流产前,往往无特异性表现,诊断困难,单纯依靠血β-HCG检测难以确定胚胎着床部位。以往TAS检查是妇科临床诊断异位妊娠的主要手段,但对于早期异位妊娠,尤其是包块小于2 cm时难以发现,部分患者失去早期药物保守治疗的机会。近20年来得以迅速发展的腔内超声以其高分辨力,扫查角度大而凸现其优势,对盆腔内细小疾病的诊断更加及时、准确,因其不需充盈膀胱,缩短了检查时间,并且更加接近盆腔,不受肥胖、肠胀气、子宫位置和膀胱充盈程度等影响,有性生活史者均适用,为盆腔疾病不可缺少的检查手段之一。TVS不仅可明显提高包块显示率,还可以更加清晰地扫描包块内部结构和回声,并能清晰显示附件区的解剖结构,分辨包块所在部位,包块与卵巢的关系,具有更高的鉴别诊断能力。未破裂型输卵管妊娠TVS表现为环状无回声,即妊娠囊,囊中有时可探及卵黄囊或胎芽及心管搏动。妊娠囊在输卵管中的征象被称为输卵管环征,较为特异,本研究 TVS探及输卵管环征的34例患者,无 1例误诊,提示输卵管环征是诊断早期未破裂输卵管妊娠的可靠征象。在应用TVS显示小包块之基础上,联合应用CDFI能更清晰地观察异位妊娠病灶的内部回声,可明显提高异位妊娠病灶的滋养层动脉血流显示率,较TAS能更早、更准确地发现和诊断异位妊娠。近年来Ramanan等[4]报道经阴道超声诊断敏感性为100%,特异性为99%。异位妊娠时,附件区包块血流频谱与正常明显不同,运用CDFI及PW技术研究输卵管妊娠时异位妊娠包块的血流特征,其表现为包块周围可出现环状或半环状丰富血流信号,此即滋养动脉血流,血流频谱为特征性的高舒张期低阻力型血流,谢红宁[5]将其描述为怪异型频谱。可以借此与其他性质的包块鉴别。有学者认为：当附件区包块缺乏特异性时,CDFI有助于提高诊断的敏感性和特异性;血HCG联合腹部超声检查对早期流产型宫外孕的诊断符合率较高,但对未破裂型宫外孕的漏诊率较高[6]。本研究TAS明显高于TVS,符合此观点。阴道超声可发现宫腔内直径为2～3 mm的微小妊娠囊,较腹部超声提前 1周左右,对于宫内妊娠的鉴别诊断有重要意义。

综上所述,TVS是一种方便、实用、可重复性强的无创性检查方法,在早期异位妊娠的诊断方面较TAS有明显优势。

[1]冯炜炜,曹彬融,李勤.近十年异位妊娠诊断及治疗的变化[J].中华妇产科杂志,2000,35(7)：408-410.

[2]Dillon EH,Feyock AL,Taylor KL.Pseudo Gestational Doppler Differentiation From Normal or Abnormal Intrauterine Pregnancies[J]. Radiology,1990,176(2)：359-364.

[3]王丹军,鲁树坤.宫外孕伴宫内假孕囊的早期超声诊断[J].中国超声诊断杂志,2003,4(7)：556-557.

[4]Ramanan RV,Gajaraj J.Ectopic pregnancy-the leash sign A new sign on transvaginal Doppler Ultrasound[J].Acta Radiol,2006,47 (5)：529-535.

[5]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2005：70-71.

[6]王薇,赵书平,雷雪转,等.超声对早期未破裂型宫外孕的诊断[J].中国超声诊断杂志,2003,4(5)：395.