超声造影在子宫内膜疾病诊治中的应用进展

杨莉莉,赵 云＊,胡 兵

(1三峡大学医学院,湖北宜昌 443002;2三峡大学第二临床学院)

经阴道彩色多普勒超声能显示病变内部的血流信号,诊断率较高,但对深部微小病变的低速血流不敏感,易受角度影响及噪声干扰[1]。宫腔超声造影(SHG)能清晰显示子宫内膜及内膜病变,特别是三维SHG,对宫腔内微小病变显示敏感,且特异性高[2]。第二代静脉声学造影剂Sono Vue的广泛应用提高了低流量、低流速血流信号的检出,使超声发现病灶及定性诊断能力大大增强[3,4]。现就超声造影在子宫内膜疾病中应用进展综述如下。

1 子宫黏膜下肌瘤

1.1 病理基础 是平滑肌增生而形成的良性肿瘤,为实质性球形结节,表面光滑,与周围组织界限明显,虽无包膜,但肌瘤周围的肌层受压形成假包膜。血管由外穿入假包膜,围绕肌瘤外层形成血管网,肌瘤越大,血管越粗越多。假包膜中的血管呈放射状发出许多分支伸入肌瘤内,静脉造影剂通过肌瘤假包膜的血管特点呈现出特殊的强化模式。

1.2 超声及超声造影 经阴道超声(TVS)检查操作简便,其使探头更接近靶器官,更清晰地显示子宫黏膜下肌瘤瘤体边界、大小及与内膜和肌壁的关系。但其亦受到声场范围的限制,部分较大病灶远离探头端的边界显示不清,不易准确测量病灶实际大小。经阴道三维超声可同时显示三个互相垂直的切面,可通过在X、Y、Z轴上的移动多角度、多层次地全面观察子宫壁及内膜情况,尤其对于二维经阴道超声容易忽略的较小病灶能及早发现。宫腔超声造影肌瘤呈圆形低回声,突出宫腔内的部分表面有内膜高回声覆盖,有蒂或无蒂,基底部为肌组织回声,肌瘤基底部的内膜回声中断。三维宫腔超声造影能更清晰显示肌瘤形态及大小,精确定位肌瘤与内膜的关系,能精确测量黏膜下肌瘤突入宫腔内的部分占整个肌瘤体积的百分比,为手术治疗提供可靠的方案[5]。MRI能三维立体地观察子宫内膜形态和信号改变,直接显示黏膜下肌瘤位置,测量病变突入宫腔及肌层的深度,全面正确评价肌瘤的生长状况,从而指导临床选择合适的微创手术方法[6],但其价格相对较高。静脉超声造影可实时、动态、连续地观察黏膜下肌瘤的微循环血流灌注特点,利用Sono Vue及实时低机械指数造影匹配成像技术对子宫肌瘤行静脉超声造影检查发现,肌瘤为假包膜内血管首先灌注并表现为环状高增强,然后分支进入瘤体内部,最后整个瘤体呈均匀或不均匀高增强。变性坏死区域无增强,整体呈现出环状增强。体积较小的肌瘤无明显假包膜血管显示,表现为周边高增强,内部呈等增强或低增强。造影剂消退时则顺序相反,瘤体内部造影剂消退较正常肌层快,呈低增强。假包膜血管内微泡滞留时间长,消退相对较慢,始终呈稍高增强,此时环状增强更加显著,有明显包膜感,边界清晰,可清晰显示肌瘤数目、大小、位置及边界。静脉超声造影特别是造影后期表现,有助于多发小肌瘤及内部变性坏死与腺肌瘤鉴别诊断。研究认为静脉造影对子宫肌瘤的诊断准确率(94.1%)明显高于常规超声(82.4%)[7]。

2 子宫内膜息肉

2.1 病理基础 子宫内膜息肉是由增生的子宫内膜和纤维间质形成的一种良性瘤样病变,通常有蒂。最常见的类型是局限性的内膜肿物突出于子宫腔内,单个或多发,一般体积较小,大而多发者可充满宫腔。

2.2 超声及超声造影 二维超声子宫内膜息肉表现为接近于子宫内膜的稍高回声,向宫腔内突起的圆形、椭圆形或水滴状等多种形态的局灶性病变,容易误诊为子宫内膜增生。经阴道三维超声在二维基础上获得的图像更加清晰、立体感强,可全方位的显示病灶。宫腔超声造影内膜息肉表现为向宫腔内突起的中强均质回声,形态规则、基底窄、多有蒂,其表面无内膜强回声包绕,基底部的内膜强回声无中断。宫腔造影检查发现相当多的内膜息肉患者在以往的二维超声检查时仅诊断为内膜增厚。三维宫腔超声造影能从充满液体的宫腔内多切面地显示息肉的大小形态,并准确定位息肉基底部与子宫内膜壁的位置关系,对子宫内膜息肉的检出率与宫腔镜结果符合率较高[5]。但其在鉴别无蒂的丘状息肉与子宫内膜局灶性增生时仍较困难。宫腔超声造影最好在内膜增生早期即月经干净后尽早进行,此时的内膜较薄且呈低回声,易于与强回声的息肉鉴别。

尽管子宫内膜息肉蒂内含血管,但血供不丰富,血流阻力较高,因此,静脉超声造影息肉充盈晚于子宫肌层,呈中心增强,强度略低于肌层,分布较稀疏,不均匀,消退缓慢[8]。黏膜下肌瘤静脉超声造影表现为环状强化,强化消退的顺序与低血供的子宫内膜息肉有明显区别,二者鉴别不难。

3 子宫内膜增生

3.1 病理基础 子宫内膜增生又称子宫内膜增殖症,是功能性子宫出血的主要原因,病理表现为内膜弥漫性或局限性增厚。子宫内膜增生分为单纯增生、复杂增生、不典型增生(部分病例可以缓慢发展为癌)。

3.2 超声及超声造影 经阴道二维超声表现为子宫增大,子宫内膜弥漫性或局灶性增厚,呈位于中央的扁椭圆形,回声稍增强,间有点状低回声或无回声小区,内膜与子宫肌层分界清晰或欠清。但声像图表现并不能完全反映子宫内膜病变的性质。阴道三维超声能显示完整的子宫内膜层,并可精确计算子宫内膜体积,从而对子宫内膜的生理和病理变化进行可靠评估[9]。子宫内膜增生超声造影灌注成像使增厚的子宫内膜及内膜线均清晰可辨,部分局限性增生超声图像呈丘状改变。但弥漫性及局灶性改变均可清晰显示出其增厚内膜的基底部与内膜肌层完整的分界面。随宫腔内造影剂注入量增加,可见增厚的内膜受压力作用而变薄现象。三维宫腔造影可更加直观立体显示增生内膜与肌层的关系,在内膜增生早期行宫腔超声造影易于与强回声的息肉鉴别。静脉超声造影正常子宫增强先后顺序依次为弓形动脉(肌层外 1/3)、放射状动脉(肌层内 2/3)、螺旋小动脉(内膜层)。由外向内,增强信号由粗条状逐步分支为细条状,最后呈散点状。子宫内膜增强表现不同,增殖早期内膜增强明显晚于肌层,达峰时增强程度低于肌层,分泌期内膜增强略迟于子宫肌层,信号呈线状,达峰时增强程度与肌层相似。增生的子宫内膜与正常子宫内膜增强模式相同,多表现为内膜内造影剂充盈晚于周围肌壁,由周围肌层向内膜逐渐充填,造影剂分布均匀,呈等增强或低增强,消退与周围肌壁相似或略早于后者。若造影后见增生的内膜内造影剂迅速充盈,呈快速整体充盈模式,高增强,消退早于周围肌壁,则造影结果提示恶性可能,应尽早行诊刮或宫腔镜加活组织病理检查来明确诊断。

4 子宫内膜癌

4.1 病理基础 子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤之一,发病率有逐年上升趋势,主要表现为绝经后阴道不规则出血。初期病变可局限于部分子宫内膜或呈息肉样突出于子宫腔,表面常伴有溃疡或感染,子宫内膜增厚,质硬而脆,病变逐渐波及全部内膜并向周围浸润,最后侵犯整个子宫。

4.2 超声及超声造影 内膜癌有无肌层浸润及浸润深度的判断对于指导临床治疗意义重大,与患者生存预后关系密切。超声测量内膜厚度是诊断内膜病变的基础。子宫内膜癌二维超声仅表现为不均匀增厚,为局灶性、弥漫性混合性回声,判断子宫肌层有无浸润困难。阴道三维超声图像对比增强,对子宫内膜癌诊断准确率可达 89.1%,对肌层浸润的诊断正确率达 77.1%。三维宫腔超声造影能清晰显示不规则子宫内膜厚度及肌层浸润范围,与宫腔镜对子宫内膜癌的诊断及病理诊断的准确性基本一致。早期病变三维宫腔造影诊断比较困难,易与单纯内膜增厚或内膜息肉混淆。

Sono Vue能加大肿瘤与正常组织的回声差异,可明确显示肿瘤侵犯部位及深度。黄冬梅等[10]对子宫内膜癌患者行Sono Vue静脉造影,发现癌组织血供丰富,血流阻力低,造影动脉早期病灶的滋养血管迅速强化,随即整个病灶与肌层同步强化。静脉期病灶造影剂消退较肌层稍快呈相对低回声,与正常组织界线较清晰,可显示内膜癌浸润肌层的深度及与周围组织的关系。众多研究认为静脉超声造影显示癌组织侵犯肌层深度及宫颈情况与 MRI及病理检查一致。有些病例在常规超声仅见子宫内膜不均匀增厚,未见确切病灶,静脉造影见内膜造影剂迅速充盈,呈快速整体充盈模式,高增强,消退早于周围肌壁,仍然提示为恶性可能,应尽早在宫腔镜下取活检以明确诊断。可见静脉超声造影有助于肿瘤患者的早期发现。

5 其他

宫腔内妊娠物残留是人工流产术、大月份钳刮术、中期引产或稽留流产后常见并发症。残留物的存在可造成子宫收缩不良、继发感染甚至致绒癌发生。机化残留物已无血液供应,故静脉超声造影后其内无造影剂充盈,可与子宫内膜增生、内膜息肉及黏膜下肌瘤鉴别,为临床治疗提供依据。

总之,超声造影检查在子宫内膜疾病诊断中起着越来越重要的作用,三维宫腔超声造影在HSG基础上提供了更为准确的立体图像,而静脉超声造影敏感性和特异性高,为临床提供了显示微循环血流灌注信息,提高了诊断的准确性。

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