子宫动脉栓塞术在子宫肌瘤治疗中的应用进展

冯 晴,贺春花,万 琪,何泉江,陈亚丽,郑 艾

(四川大学华西第二医院,成都 610041)

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤,好发于中年妇女,发病率为 35%～45%[1],传统治疗方法包括肌瘤挖除术、子宫切除术、药物治疗、肌溶解、冷冻等,最近新兴的治疗方法包括子宫动脉栓塞、高能聚焦超声刀等。子宫动脉栓塞术(UAE)于90年代由法国医师Ravina等首先应用于子宫肌瘤的治疗,并在后续治疗中逐渐发展完善。现对 UAE在子宫肌瘤中的应用进展综述如下。

1 UAE治疗子宫肌瘤的机制

子宫动脉为髂内动脉前干分支,横跨输尿管至子宫侧缘后分为上下两支,上支称宫体支,至宫角处又分为宫底支、卵巢支,下支为宫颈阴道支。子宫肌瘤供血丰富,其血供主要来自双侧子宫动脉,多数为双侧供血,一侧为主;部分来自卵巢动脉分支,由子宫动脉供血[2],UAE通过栓塞肌瘤动脉的血管丛,阻断子宫肌瘤的血供即栓塞双侧的子宫动脉(除单侧子宫动脉供血外),使瘤细胞液化坏死并钙化,肌瘤内纤维组织形成,并使瘤内的激素水平明显下降瘤体进一步萎缩,内膜生长减慢从而使月经过多、腹胀等症状得到缓解[3,4]。理论上栓塞剂不会进入放射状动脉远端及螺旋动脉,这就保证子宫肌层交通血管的通畅。当双侧子宫动脉被完全栓塞使血流阻断时肌瘤组织内血管缺乏相互吻合的侧支循环,更易缺血。但子宫能在短期内建立充分的侧支循环,使正常子宫不会因双侧子宫动脉完全栓塞而发生缺血坏死,从而保留了正常子宫组织及其功能。

2 栓塞剂的选择

UAE常用的栓塞剂有聚乙烯醇颗粒(PVA)、三丙烯微球(Embosphere)、采用长期生物相容性的PVA制成的微球(Contour SE)、聚乙烯醇栓塞微球(Bead block)、海藻酸钠微球、真丝线段、无水乙醇、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵及白芨粉等。PVA是国内外最常用的一种永久性栓塞剂,颗粒生物稳定性好,组织相容性好,无抗原性,无毒性,无炎性反应,有效性和安全性好,其缺点是摩擦系数大,易堵塞针筒、导管,价格昂贵。Steven等对应用PVA、Embosphere、Contour SE和Bead block四种栓塞剂的84例患者的MR影像学特点进行分析,发现Bead block和Contour SE栓塞剂栓塞效果弱于PVA及Embosphere,且认为血管闭塞的程度和颗粒大小有关,可根据不同的血管选择[5]。据报道,选用直径 350～500 μm PVA颗粒作用持久,颗粒均匀,使用方便,能有效防止肿瘤内侧支循环形成[6];对体积小而血供丰富的子宫肌瘤明显,500～710μm PVA效果较好[7];直径＜300μm PVA颗粒可提高UAE治疗子宫肌瘤的效果[8]。但许多文献报道栓塞剂越小用量越大,子宫肌层缺血梗死越严重栓塞后综合征越重,所以在使用小剂型栓塞剂上,很多学者持谨慎态度。但Aziz等认为,即便是永久性栓塞剂如PVA颗粒,亦未完全占据血管腔,而是通过激发血栓形成而闭塞血管,使血管再通可能性加大[2,9],此为选择小颗粒栓塞材料提供了依据。

3 UAE的适应证与禁忌证

3.1 UAE适应证 ①绝经前明确诊断有症状的子宫肌瘤患者(月经量多、不规则出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛经、盆区疼痛不适及尿频便秘等压迫症状);②虽无症状但子宫肌瘤直径在5 cm以上或多发肌瘤中最大直径在4 cm以上并小于8.5 cm,经多种药物保守治疗无效而又不愿接受手术治疗者;③有剖宫产和子宫肌瘤剔除术者[10];④子宫肌瘤切除术后症状复发,排除子宫恶性病变可能者;⑤体弱或合并内科疾病不能耐受手术者[11]。黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤较适合UAE较大肌瘤、浆膜下肌瘤行UAE应谨慎[12]。

3.2 绝对禁忌证 ①绝经无症状子宫肌瘤已萎缩者;②妊娠;③子宫体积大于孕 16周及高度怀疑子宫肌瘤恶变者;④有不规则出血和月经量多的患者术前行子宫内膜活检病理排除恶性肿瘤及子宫内膜非典型增生[10];⑤因 UAE对于有蒂的黏膜下或浆膜下肌瘤、大的肌瘤疗效较差,且术后疼痛等并发症较重,应慎用[8];⑥有血管造影的禁忌证,如心、肝、肾重要器官功能障碍、凝血机制异常;⑦由于UAE后药物较难达到子宫,故急性感染期及慢性盆腔炎患者不宜作此手术;⑧穿刺部位感染;⑨与卵巢肿块无法鉴别者;⑩有子宫动脉—静脉瘘。

3.3 相对禁忌证 绝经后严重动脉硬化及高龄患者;希望保持生育能力者(急症止血除外);肌瘤直径＞8.5 cm者;处于经期者(急症止血除外)[11]。

4 UAE的疗效评价

UAE后可有效缓解子宫肌瘤患者的临床症状(有效率达88%～94%),子宫和肌瘤体积缩小率为20%～80%Pelage提出子宫肌瘤栓塞程度的标准：①与肌瘤有关的肿瘤血管消失;②子宫动脉远端血流变慢;③子宫动脉主干、包括支配卵巢和阴道的血管保留。Nicholson等曾对UAE治疗后肌瘤周边的钙化环作详细的研究,认为肌瘤周边钙化环的出现是栓塞剂在肌瘤周边小动脉内聚集的结果,出现钙化对疗效的评价具有肯定意义,提示栓塞效果好[5]。

5 UAE后并发症

UAE后可出现右下肢痛、乏力,臀部酸胀痛,阴道间断性排出少量红色黏液物,不规则阴道出血等不适,多数在 1周内消失,少数持续时间较长,经对症治疗后上述症状均能缓解或消失。UAE后并发症多较轻微[9],主要包括以下几种：①栓塞综合征。多发生于UAE后3 d内,持续1周左右,少数可持续 2周。栓塞术后肌瘤组织缺血、变性、水肿、坏死,栓塞剂引起的免疫反应、炎性物质渗出及毒素吸收等病理生理变化均可引起,多表现为腹部剧烈疼痛(疼痛程度与疗效无相关性,伴恶心、呕吐)、发热(多在 38℃以下)、便秘、尿潴留等,10 d左右体温恢复正常;②阴道排肌瘤。黏膜下肌瘤及部分性黏膜下肌瘤在术后发生缺血坏死自阴道排出。一般于术后 3～12个月时发生,往往有腹痛重现阴道出血增加等前期表现;③闭经。UAE后有1.6%～12%的患者发生,2%发生于 45岁以下[9]。一般来说在双侧卵巢支未被完全栓塞的情况下,UAE对卵巢功能无明显影响[13]。但治疗时非靶性栓塞子宫动脉卵巢支,可能会造成卵巢缺血,从而引起卵巢功能减退或衰竭。④过敏性皮疹。⑤子宫内膜炎。⑥肌瘤不全脱落。⑦输尿管坏死、膀胱坏死形成膀胱子宫瘘。⑧阴道排肌瘤继发感染(晚期并发症)。

6 目前存在问题及发展方向

UAE是微创治疗子宫肌瘤行之有效的方法之一,经过15 a的发展及不断完善,现仍存在下列问题：①栓塞剂的最优选择;②如何减少并发症的发生几率;③如何降低卵巢动脉栓塞的潜在危险,减少卵巢早衰的发生;④如何保证年轻女性UAE后的生育功能;⑤如何减少肌瘤血管再通,增加远期疗效。以上问题还需要动物模型、分子基础、大样本的研究及长期随访才能逐步完善。

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