80岁以上老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿临床分析

齐玉琴 陈雪松 张兴虎 万文辉 钱晓明

气管切开术在抢救需要呼吸支持、机械通气的危重症患者中应用越来越广泛，由于各种因素和条件的影响，常引起出血、脱管、气管食管瘘等常见的并发症，并发气管内肉芽肿报道较为少见，气管内肉芽肿，尤其是较大和质脆的肉芽肿，若不及时发现和处理，可危及患者生命。近3年来我们诊治老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿12例，现报道如下。

1 临床资料

回顾性分析研究2007年2月至2010年11月间我院收治的≥60岁、因各种病因导致呼吸衰竭而行气管切开机械通气治疗的179例患者的临床资料。其中男141例，女38例。年龄60～96岁，平均(85.77±3.56)岁。呼吸系统疾病78例，神经系统疾病52例，耳鼻喉疾病23例，多器官功能衰竭26例。留置套管时间10～30 d 68例，1～6月43例，6～12月52例，12～41月16例。均采用一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管，其中32例病情好转成功脱机后改用金属套管。在病程中38例患者由于出现不同程度呼吸急促、喘憋、吸痰管进出有阻力、气道压力增高、呼吸心率加快、痰中带血等。考虑气道有不通畅因素存在，且行一般常规处理方法无效，而行纤维支气管镜(纤支镜)检查，结果发现12例气管内肉芽肿，其中男11例，女1例，年龄80～96岁，平均(87.67±4.36)岁。

2 结果

12例患者纤支镜检查发现气管套管下0.3～0.6 cm处有红色肉芽肿状隆起物，大小为0.2～1 cm，平均(0.54±0.25)cm。镜下见局部黏膜充血，隆起状，病理检查为炎性肉芽组织。气管切开术后并发气管内肉芽肿的发生时间3～9月，平均(5.75±1.88)月;肉芽肿位于气管内1例，气管前壁3例，气管后壁8例;表现为大咯血1例，痰中带血6例。12例患者均采用药物治疗，有2例呈活瓣状并随呼吸上下移动肉芽肿，在纤支镜下手术摘除，并予止血应用抗生素预防感染等处理。2例更换稍细长(利用气管插管自制)套管以压住肉芽肿。1例91岁患者于气管切开6月后在切口前壁发现有1.0 cm×0.8 cm宽基肉芽组织，触及容易出血，给予保守治疗，9月后突然大咯血引起窒息抢救无效死亡。当时急诊床边纤支镜检查发现气管内肉芽肿出血阻塞气道。其余7例采用套管内注入生理盐水10 ml+地塞米松2.5 mg+阿米卡星0.2或其他敏感抗生素，并辅以全身抗炎、祛痰及加强支持治疗并加强呼吸道管理。上述治疗7～14 d后症状逐渐减轻至消失。所有患者使用的气管套管为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管，带管时间最长为41月，最短6月，平均(8.42±2.84)月。气管内肉芽肿多发生在气管切开术后3～9月，平均(5.75±1.88)月左右。使用金属套管者无1例发生肉芽肿。

3 讨论

3.1 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿形成原因 气管切开术后常见并发症为出血、脱管、气管食管瘘等［1－4］，而并发气管内肉芽肿少见报道。其形成的原因不完全清楚，可能与感染(细菌或病毒)及套管长期刺激局部有关［5］，有气管内置入气管支气管支架及人工气管的植入并发肉芽肿的报道［6］。其病理学表现为肉芽肿内有B细胞和T淋巴细胞浸润。本组12例患者均≥80岁，全部病例均有较严重的基础疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、脑血管后遗症等，并伴有不同程度意识障碍。其中有3种基础疾病5例，≥4种7例。所有患者均因各种不同病因的加重导致呼吸衰竭而经气管切开长期行呼吸机辅助治疗。分析本组气管切开后气管套管下肉芽肿的形成可能因长期机械通气，使得套管随着吞咽和机械通气正压作用而产生移动，以及多次更换套管(每月更换)，长期反复肺部感染，长期反复吸痰等，这些都可使得气管套管下端气管壁反复受刺激，造成气管黏膜损伤，随后继发创面感染而形成炎性肉芽肿。本组患者均因不能进食而留置胃管，胃管的插入阻止了食道下端括约肌的收缩关闭，同时由于患者食道受到人工气道的压迫，且气管切开后声门关闭受到干扰，这些因素均可导致胃液的反流误吸。胃食道反流已被证实是气管切开后致气管内肉芽肿组织高发的重要因素［7］。此外，本组12例气管内肉芽肿患者均使用的是一次性硅化聚氯乙烯套管，而使用金属套管的患者无1例发生气管内肉芽肿，是否与一次性硅化聚氯乙烯套管的化学刺激有关，因病例数不多，有待于今后的进一步研究观察。

3.2 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿的防治 对于长期行机械通气老年人，一旦出现较大肉芽肿并发出血而阻塞气管时，治疗非常棘手。因此，预防及早期发现套管下肉芽肿是关键，长期机械通气病人，一旦出现呼吸急促，喘憋明显，吸痰管进出有阻力，呼吸、心率加快，血痰，气道压力升高，经一般常规处理方法效果不佳，就要想到有气管内肉芽肿可能，可行纤支镜检查尽早明确诊断及时治疗。如肉芽肿较小，无蒂且症状不太严重者，可在定期观察下先行保守治疗，如更换气管套管，清除痰痂，气道湿化，用抗生素加化痰药物行雾化治疗，如体温高，血象高，可据痰培养药敏选用敏感抗生素全身应用，也可在纤支镜下气管内注入敏感抗生素［8］。对于较大或有活瓣样肉芽肿，症状较重者可在纤支镜下摘除治疗，症状可立即缓解。本组2例较大的活瓣状肉芽肿采用此方法效果满意。文献报道，对于症状较重的套管下端肉芽肿也可使用气管插管代替气管套管(因气管插管较长)置于气管内将肉芽肿完全压住，以中断局部血供，使肉芽肿逐渐萎缩［9］。本组使用此方法治疗2例老年人，亦取得较好的疗效。为防止胃食道反流的影响，应加强护理，注意病人体位，防止误吸，可酌情采用经皮内镜下胃空肠造口术，控制营养物进入的速度，最好以80～100 ml/h速度泵入每日营养物，并辅以胃动力药多潘立酮及质子泵抑制剂，以防止胃液反流形成肉芽肿。据文献报道，套管的气囊压力太高，或未定时放气可造成气管壁受压、缺血、坏死或感染形成溃疡和肉芽肿［7］。气囊压力在30 mmHg时相应部分食道黏膜血流减少，压力在50 mmHg时血流完全中断［7］。所以，为防止气管切开术后气管内肉芽肿的形成，对于长期机械通气病人，应选用适当的套管，套囊压力不要太高，套囊充气以恰好阻止分泌物下流为宜，要定时释放气囊内气体，以改善局部血液循环。临床上可酌情测量气管套囊压力。我们观察到予套囊内打气11 ml时，测套囊压力为22 mmHg左右(病人安静状态)。要预防反复的肺部感染，加强气管切开处护理，选择吸痰管要适当，宜选用细、软的吸痰管，采取正确的吸痰方法，可减少对局部的损伤。本组病人多在气管切开半年左右并发气管内肉芽肿，因此，对于长期气管切开病人，当病情允许具备拔管条件时应尽早拔管，以免长期刺激形成肉芽肿。对长期带管，但有较长时间不需要机械通气病人，应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。

［1］郭丹，黄玮.气管切开术650例分析［J］.郑州大学学报:医学版，2008，43(4):816－818.

［2］秦怀海，李润英，刘智，等.气管插管或气管切开术后并发急性气道阻塞的处置［J］.中国现代医学杂志，2009，19(22):3510－3511.

［3］欧阳学剑.气管切开的并发症［J］.中国医疗前沿，2008，3(3):13－14.

［4］Liu WM，Hu SY，Zhang M，et al.The analysis on cause of the complication of tracheotomy in the severity head injury［J］.Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2008，11(6):30－31.

［5］方保民，黄魏宁，吕林，等.经支气管镜钬激光治疗80岁以上机械通气患者并发气管肉芽肿的疗效分析［J］.中华老年医学杂志，2007，26(6):420－422.

［6］李亚强，李强.386例良性中央气道狭窄的病因分析［J］.海军医学杂志，2007，28(4):307－308.

［7］吴旋，苏振忠，蒋爱云，等.成人气管切开机械通气并发气管狭窄的因素分析［J］.中山大学学报，2005，26(6):714－717.

［8］孙景，乔松，王立羽，等.纤维支气管镜在老年卧床患者气道管理中的作用［J］.实用老年医学，2010，24(6):466－467.

［9］郭力飞，刘辉，蒋静.气管切开术后气管内肉芽组织增生治疗体会［J］.解剖与临床，2006，11(6):427－430.