漏斗胸伴发扁平胸和脊柱侧弯的临床及影像学分析

王运仓，谢 亮，周海榆，马焕荣，吕海通，陈 刚

（1.广东省人民医院&广东省医学科学院，广东 广州 510080；2.南方医科大学，广东 广州 510515）

漏斗胸是指构成前胸壁的胸骨、肋软骨及部分肋骨向脊柱方向凹陷呈漏斗状，是儿童最常见的胸壁畸形[1]。在临床工作中发现，漏斗胸患者常合并扁平胸和脊柱侧弯。笔者收集了2007年1月~2010年9月在广东省人民医院行NUSS手术的171例漏斗胸患者的术前临床及影像学资料，对出现扁平胸及脊柱侧弯的情况进行统计分析，旨在了解漏斗胸患者中扁平胸和脊柱侧弯的发生率及特点，为胸外科医师诊疗伴发脊柱侧弯和扁平胸的漏斗胸患者提供临床和影像学分析数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

171例行NUSS手术的漏斗胸患者中，男146例，女25例，年龄3~32岁，平均（14.0±5.2）岁。其中青少年（≤10岁）组39例，青春期（11~17岁）组92例，成人（≥18岁）组40例。

1.2 数据测量办法

患者术前均行胸部CT检查，患者平躺在CT机上，由固定技术人员摄吸气时相CT片。CT定位图中上下两节倾斜度最大椎体的纵轴线夹角为脊柱侧弯Cobb角[2]（图1）；在胸部CT片纵隔窗测量漏斗最低点层面胸部内横径与胸骨后缘至椎体前缘距离，计算二者之比为Haller指数（图2）；测量平膈肌顶水平胸廓内横径和第二胸骨体上端后缘至脊柱椎体前缘的水平距离，计算二者之比为胸廓扁平指数[3]（图3，4）；在胸部CT片纵隔窗测量锁骨中线与第四前肋水平胸廓（外）横径和同水平胸廓（外）前后径，计算二者之比为胸廓外形指数（图5）。

1.3 统计学处理

应用统计软件SAS 8.0进行统计学处理。各观察指标若呈正态分布，则以均数±标准差（±s）表示，使用配对t检验；若观察指标成非正态分布，则用中位数±四分位间距（M±Q）表示，采用配对秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在171例漏斗胸患者中脊柱侧弯Cobb角>10°的患者35例，占20.5%，其中Cobb角>20°患者3例，占1.8%。扁平胸外形指数>2的患者29例，占17.0%。

不同年龄组患者Haller指数、Cobb角、胸廓扁平指数和胸廓外形指数比较见表1，Cobb角各组之间均有显著性差异，说明Cobb角与年龄有相关性，青少年组明显低于青春期及成人组。

Table 1 The comparison of Haller index,Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients of different age

不同程度Haller指数患者Cobb角、胸廓扁平指数和胸廓外形指数比较见表2，胸廓扁平指数及胸廓外形指数各组间有显著性差异，Haller指数≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指数和胸廓外形指数均高于其他两组。

Table 2 The comparison of Cobb angle,Chest flat index and Chest shape index in patients with different Haller index

3 讨论

漏斗胸是小儿最常见的胸廓畸形，约占胸廓畸形的90%，其发病率约为0.1%~0.3%，男女发病率之比约为4∶1[4]。漏斗胸患者因胸骨及部分软骨的内陷，造成胸廓前后径缩短，容积变小，肺脏发育及扩张受限。同时，心脏常被压迫旋转移位，心血管走形角度改变，因此会影响呼吸循环功能[5]。有研究[6]表明86%的漏斗胸患者在出生时及1岁内即被发现，仅不到5%的患者到青春期后被发现。统计中发现，在我院手术的漏斗胸患者，青少年患者（≤10岁）约占22.8%，青春期患者（11~17岁）约占53.8%，成年患者（≥18岁）约占23.4%，发现婴幼儿期（3岁）患者1例，本文归入青少年组。Haller指数≥3.5的重度患者占漏斗胸患者的71.9%，说明患者或家长在漏斗胸发展到较为严重时才意识到手术的必要性。由于患者年龄偏大，畸形较重，造成手术塑型困难和留置钢板时间延长。

在漏斗胸诊疗过程中，我们发现大部分患者存在脊柱侧弯的情况，传统测量Cobb角是拍摄专门的脊椎平片，我们发现CT片的定位图经过灰阶调节，能良好的显示椎体形态与结构，研究中减少了拍摄专门的脊椎平片，不但减少了患者的放射性损伤，还减少了患者的医疗费用。在本研究中Cobb角>10°的患者占20.5%，其中Cobb角>20°的患者占1.8%。经统计学分析，患者脊柱侧弯程度与年龄有一定关系，青春期及成人组脊柱侧弯较青少年组严重，脊柱侧弯程度与Haller指数无关。在脊柱侧弯的流行病学研究中，2001年对广州市33798名7~15岁在校学生的普查中，患病率为1.07%[7]。2002年西安市对城乡25725名7~15岁的中、小学生进行了脊柱侧凸普查，患病率为1.33%[8]。漏斗胸患者中脊柱侧弯发病率明显升高。其原因可能与以下因素有关：①漏斗胸患者由于害怕别人发现胸部畸形，经常保持含胸或侧倾位站立的姿势，不愿昂首挺胸以显露胸部，长期的不良姿势造成脊柱侧弯；②漏斗胸患者由于胸部凹陷造成纵膈器官移位，两侧受力不均造成对脊柱的侧拉效应。在统计中发现80例患者脊柱侧弯出现在T7~T10胸椎，占46.8%，与漏斗胸出现的位置相对应。

国内外学者在临床工作中发现，不经干预的患儿漏斗胸畸形除凹陷逐年加重外，胸廓会变得越来越扁平。Willital[9]也报道年长患儿漏斗胸伴胸廓扁平较小龄者明显增多。李洪波等[3]发现胸廓扁平程度随年龄增长而加重，手术纠正的效果也随年龄增加而降低。本组病例中胸廓外形指数≥2的患者29例，占17.0%。统计中未发现扁平胸与年龄的相关性，但与Haller指数有一定相关性，Haller指数≥3.5的漏斗胸患者的胸廓扁平指数和胸廓外形指数均高于其他两组。

目前扁平胸测量多为平膈肌顶水平胸廓内横径和第二胸骨体上端后缘至脊柱椎体前缘的水平距离的比值，但是两者测量的位置未在同一平面，而人们评价人体美时，视觉冲击来自于胸廓外形，因此我们尝试应用胸廓外形指数来评价扁平胸。即在胸部CT片上测量锁骨中线与第四前肋水平胸廓（外）横径和同水平胸廓（外）前后径，两者之比为胸廓外形指数。传统诊断学中描述胸廓外形呈略扁的椭圆形，胸廓左右径较前后径长，两者之比为1.5∶1，当比值超过2∶1即可诊断为扁平胸[10-11]。据研究，人体结构中有许多比例关系接近0.618，专家们认为接近“黄金分割”的比例的人体是世界上最美的。正常胸廓的比例是1.5∶1[12]，反比非常接近“黄金分割”的比例。因此笔者认为以胸廓外形指数诊断扁平胸更为直观和简便。

综上所述，漏斗胸患者的扁平胸及脊柱侧弯发病率明显增加，Cobb角与年龄具有一定相关性，胸廓扁平指数和胸廓外形指数与Haller指数有一定相关性，但尚需进一步深入研究。CT在诊断漏斗胸及其并发症中有明确的诊断意义，在一定程度上可以替代X线平片的部分作用，不但减少了患者的放射性损伤，还减少了患者的医疗费用。

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