夹敷疗法配合功能锻炼治疗中老年桡骨远端骨折临床研究

张 弘，孙玉明* ，毛国庆，范 竞

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210046；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是临床常见的骨折，约占全身骨折的17%[1]，祖国医学把此类骨折归属于“腕折伤”。桡骨远端位于皮质骨与松质骨交界处，是解剖薄弱的地方，在外力作用下极易发生骨折。尤其是中老年人多伴有骨质疏松，桡骨远端骨折较年轻人更易发生。其中，中老年患者中女性多见，17%的超过50岁的女性会发生桡骨远端骨折，约为男性的4倍，主要和女性绝经后更易发生骨质疏松有关[2]。笔者通过采用夹敷疗法配合功能锻炼治疗中老年桡骨远端骨折49例，疗效满意,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例，男17例，女32例；年龄45～75岁，平均56.7岁。发病机制均为跌倒，手腕部着地所致，就诊时间为伤后1～36 h。其中Colles骨折34例，Smith骨折11例，Barton骨折4例。

1.2 诊断标准 桡骨远端骨折的诊断标准[3]。病史:有明确外伤史；症状及体征：腕部肿痛，局部压痛，手腕功能部分或完全丧失，骨折有移位时可见畸形；实验室检查：X线正、侧位摄片，可明确骨折部位及类型，临床表现与影像学所见相符。

1.3 纳入标准 1)符合桡骨远端骨折诊断标准；2)年龄45～75岁，性别不限；3)新鲜闭合性骨折，骨折移位者，能配合完成治疗和随访者。

2 治疗方法

2.1 手法整复 患者取坐位(年老体弱、疼痛耐受力差者可取仰卧位)，肘部屈曲90°，前臂中立位，掌心向下。助手双手握拉骨折近端，术者一手握患肢拇指及大鱼际，另一手握患肢2～5指及小鱼际，向远心端对抗牵引3～5 min，牵引重心偏桡侧，以纠正骨折断端重叠移位，慢慢背屈腕部扩大掌倾角，使嵌插的骨折端分离，并快速掌屈、尺偏，以食指向桡侧按压尺骨茎突，即告骨折整复手法完毕，术后保持一定的牵引力度，使前臂旋前，腕部屈曲30 °。

2.2 夹敷固定 采用江苏省中医院自制三色敷药和购置的前臂夹板固定。手法复位后，以三色敷药外贴于患肢腕部，并以棉纸缠绕2圈；行夹板固定于功能位，掌侧板屈度最高点超腕关节1 cm，上至前臂中上部，并在骨折近端放置棉纸压垫。背侧板下端板不超过腕横纹，尺侧板齐尺骨茎突，桡侧板齐桡骨茎突。背侧及尺、桡侧夹板均至前臂中上部，以三根布扎带固定。操作时先行中段扎带固定，调节好夹板两端及棉纸压垫的位置后再以扎带固定远端及近端，屈肘90 °,绷带悬吊于胸前功能位。固定后第3、7、14天更换三色敷药，固定后第21天停用三色敷药，期间如有对膏药过敏者停用三色敷药。每周检查夹板固定情况，6周左右解除夹板，期间进行医生指导下功能锻炼。

2.3 功能锻炼 夹敷疗法固定后功能重建很关键，主张早期锻炼，手法整复后当天即可进行指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动。第1周行握拳伸掌锻炼,以掌背侧肌肉收缩为主，10次/组，每天早、中、晚、睡前各3组;第2周在上述基础上同时行腕、肘关节的伸屈活动锻炼，10次/组，每天早、中、晚、睡前各3组;第3周除以上动作外加局部前屈、后伸、尺偏、桡偏运动，并进行握力锻炼，以4 kg软握力器训练，10次/组，每天早、中、晚、睡前各3组，根据自身情况慢慢增加组数；第4周运动幅度加大，包括前后适度旋转锻炼。

3 结果

3.1 疗效标准 采用Cooney腕关节评分系统[4](改良Green和O,Brien腕关节评分系统)，评定标准：优：90～100分；良：80～89分；中：65～79分；差：<65分。

3.2 治疗结果 49例全部得到随访，随访时间，42 d～5月，平均76.7 d。X线片示骨折愈合率100%，根据Cooney关于桡骨远端骨折复位后的腕关节功能评分系统评价：优45例，良2例，中1例，差1例，功能优良率为91.8%，其中各临床观察结果见表1。

表1 Cooney腕关节功能评分结果 例

4 讨论

桡骨远端骨折大多为跌倒等间接暴力所致，清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“若坠车马，手掌着地，只能伤腕”。根据跌倒受伤姿势和骨折移位的不同，可分为伸直型和屈曲型2种。有时可合并尺骨茎突骨折、下尺桡关节分离等。中老年人患者由于多伴有骨质疏松，桡骨远端骨折有时可呈不稳定粉碎性骨折。伤后局部出现不同程度的肿胀、疼痛、畸形及手腕部功能障碍，甚者功能完全丧失，极大影响日常生活和工作，随着人们对生活质量要求的不断提高，桡骨远端骨折的治疗越发受到重视。腕关节活动频率较高，损伤后治疗不当容易遗留慢性疼痛和关节僵硬，极大影响手腕部活动功能及生活质量。然而如何选择正确的治疗方案仍存有不同意见,于满秋等[5]认为，手法整复小夹板外固定一直是治疗桡骨远端骨折的首选治疗方法,常可达到良好复位与稳定的固定。Prommersberger KJ等[6]认为，对于复杂骨折类型及对功能要求较高的患者建议采用手术治疗。

本研究治疗上先行手法复位，唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》：“凡拔伸，且要相度左右骨如何出，有正拔伸者，有斜拔伸者”。明清时期已形成一整套完整、系统的腕部骨折整复方法。明代《普济方》：“用手撙动损处，将掌曲向外捺令平正”的复位方法。根据“欲合先离，离而复合”的理论，通过拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。有时根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用折顶手法，对严重粉碎性骨折适度牵引挤压即可。根据中医骨折初期，当治以活血化瘀，消肿止痛为法，采用三色敷药外贴于患侧腕部，使关节周围血管扩张，血运和代谢增强，促进关节内瘀血吸收，减轻关节水肿，从而有效缓解肿胀疼痛。并根据中医“动静结合，筋骨并重”原则行夹板固定，同时根据骨折移位情况放置棉纸压垫。这样以“外敷药—棉纸—压垫—夹板—扎带”固定的夹敷疗法，使外敷药与肢体紧密贴切，通过敷药及重点部位加上棉纸压垫，使夹板固定既有重点，又兼顾各面，有效防止夹板压垫直接作用肢体引起的压迫性溃疡，血液循环障碍，软组织压迫伤等并发证，预防骨筋膜综合征的发生。夹敷固定后，指导患者进行功能锻炼尤其重要，并向患者讲明锻炼的重要性，使患者能主动坚持锻炼，并由少到多，循序渐进，功能锻炼需贯穿整个康复过程。本观察证明，采用手法整复，夹敷疗法配合功能锻炼的治疗方案对患者进行系统诊治，X线示骨折愈合率达100%，功能优良率为91.8%，腕关节功能获得满意的治疗效果。同时本疗法经济适用，无创伤，可根据影像学检查结果和患肢肿胀情况及时调整小夹板角度和松紧度，从而提高了生活质量，节约社会医疗资源。但对于涉及关节面的不稳定性粉碎性骨折，仍建议必要时行手术治疗，而使骨折断端有效解剖复位，以利于良好恢复。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist Fractures[J].Orthoppedic Clinics of North Am,2002,33(1):35-57.

[2]罗从风,曾志敏.桡骨远端骨折的处理原则[J].中国骨伤,2010,23(8):567-568.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:168.

[4]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:46.

[5]于满秋,毕宏政,侯二平.经皮穿针结合外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折[J].中国骨伤,2009,22(8),575-576.

[6]Prommersberger KJ,Lanz UB.Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach[J].Tech Hang Up Extrem Surg,2004,8(2):70-77.