晚期胃癌病机探析

陈玉超

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，为临床常见的消化道恶性肿瘤之一。现代医学指出:晚期胃癌是指不可切除和术后复发的胃癌，包括确诊时就局部晚期不可切除(占全部胃癌的30%),确诊时已经转移的胃癌(占全部胃癌的30%)以及术后复发的胃癌(胃癌术后有60%复发率)[1]。由此，我们可以把晚期胃癌分为以下几种情况：1)发现时已经不能手术，也不能放化疗，只能对症支持治疗；2)发现时已经不能手术，但可以进行化疗；3)手术后复发，不能再手术，只能化学治疗；4)手术后复发，也不能放化疗，只能对症支持治疗。但不论怎么分，都有以下几个特点：1)绝大多数有可测量病灶；2010NCCN胃癌指南中无法手术切除标准是：影像学检查高度怀疑或经活检证实的3或4级淋巴结转移；肿瘤侵犯或包绕主要大血管；远处转移或腹膜种植(包括腹水检查细胞学阳性)[2]；2)体质较差,虚者多见。

1 现代医学对晚期胃癌体征的认识

现代医学认为,胃癌起病隐匿，早期胃癌70%以上可无明显症状，晚期胃癌表现为[3]:1)胃癌溃烂而引起的上腹部疼痛，消化道出血引起的呕血、黑便；2)胃癌机械性作用引起的症状：饱胀感、食欲不振、无味、厌食、恶心、呕吐、咽下困难、打呃等，预示已有胃周围淋巴结转移或已侵及周围脏器，位于幽门部癌出现梗阻时可见扩张的胃型，有振水音，上腹隆起饱满；3)全身症状：乏力、沉重感、消瘦、贫血、低热；4)并发证有黄疸、腹水、锁骨上窝淋巴结肿大等，侵至胰头及肝十二指肠韧带、胰十二指肠后淋巴结转移压迫胆总管，出现梗阻性黄疸。肝内有转移时，肝肿大表面结节不平，质硬，也可以伴有黄疸出现。腹膜种植可产生腹水。

中医古代文献中虽无“胃癌”的确切称谓，但对许多病症的描述与后人所论之胃癌相类似。对比中医相关文献，认为大略与胃脘痛、噎隔、胃反、反胃、翻胃、食呕、脾积、痞气、伏梁、食痹、心腹积、 坚、积聚等病症相对应，特别是对“噎隔”“反胃”等症状的描述与贲门癌，幽门梗阻等症状非常相似。分析以上称谓，可以看出中医古籍主要集中于对消化道症状、体征异常的观察、记录。古人对于胃癌的认识，是从症状、体征，到预后、病机逐步深入的一个过程。

鉴于中医的辨证分析治疗原则(包括宏观辨证和微观辨证)，有必要将晚期胃癌的病机特点在此进行探析梳理。古人在没有现代仪器检查手段及医疗水平相对低下的条件下，通过临床症状的观察分析，得出的病机，大多符合晚期胃癌的表现；而今人有了较为先进的检查条件，对于胃癌的病机分析，则较多夹有早中期的情况。因此，比较二者病机异同则可以分析出晚期胃癌的主要病机。

2 古典医籍对胃癌病机的认识

2.1 脏气虚弱，寒温不调，邪气留滞 《灵枢·五变》说：“肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。《诸病源候论》“积聚者，由阴阳不和，府藏虚弱，受于风邪，搏于府藏之气所为也，府者阳也，藏者阴也，阳浮而动，阴沉而伏，积者阴气，五藏所生，故上下有所穷，已聚者阳气六府所成，故无根本，诸藏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也，若风邪在胃则呕”。

2.3 七情内伤 《儒门事亲·五积六聚治同郁断》：“积之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气，或伤酸、苦、甘、辛、咸之食，停温、凉、热、寒之饮，或受风、暑、燥、寒、火、湿之邪”。情志失常则易引气机失调，而内结为病。

2.4 病机演变，先热后寒 《古今医统大全》认为翻胃病先因湿热，后变虚寒。如：“凡浩饮过食生果冷水，或饮食失度，脾胃有湿热之伤，渐渐运化失职，此谓翻胃之所自来也。其始则皆湿热郁滞，或吐或利，以致血液干枯，则大便秘涩，甚则闭结不通，必反上行。脾困既久，变为虚寒者有矣。”病之先后，阴阳互换，病轻、病前期热证为多，病重，病的后期，寒证多见。此可以作为古人重温药，今人用清热解毒的一种解释。

2.5 以药测证,证多虚寒 王春燕等[4]利用计算机技术对中医胃癌文献进行智能分析，以方药使用为线索，对于各个历史时期胃癌相关病证方药集中整理，然后进行统计学处理，以此来推论古人对本病的防治思路。经统计学处理，共得方剂287首，涉及药物198味，药物出现总频次为1 957味次。药物出现总频次1 957味次中，补虚药为395味次，占20.18%；居第一位，说明扶助正气，补益虚损是古代医家对于胃癌相关病证治疗一贯重视的方法，正气亏损是这一类病证发病的关键。温里药为291味次，占14.87%，结合补益药的使用，可以推论对于治疗的认识古人较多的从虚寒论治。理气药为272味次，占13.90%，化痰药为175味次，占8.94%;活血药为134味次，占6.89%；化湿药为126味次，占6.44%。由此考虑，古代医家对于胃癌相关病证的认识在虚寒证的基础上，也非常重视气机失调、痰浊凝滞、瘀血等证型。治疗以温补为主，同时采用理气、化痰、活血、化湿等多方面多层次治疗。

总结古代医家对胃癌致病因素的论述，虽然脾胃虚弱、饮食失节、情志因素、起居不节、感受外邪等方面都有论及，也有这些因素同时作用的结果，但张洁古“壮人无积，虚人则有之。”(《医学启源》)和李中梓“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”(《医宗必读》)的观点是古人对此病的代表性观念，临床治疗用药的研究也证明这一点。

3 现代中医对晚期胃癌病机的研究

疾病本身是一个动态发展的过程，并且随着现代科技的飞速发展，在胃癌患者的治疗过程中，手术、放化疗、分子靶向治疗等西医治疗手段的介入对患者机体也产生了较大影响。而病机辨证就是要揭示疾病发展过程中不同阶段的本质，从而更加准确的指导临床治疗。

王记南等[5]观察晚期胃癌患者中热化疗前中医证侯特点发现：治疗前含中医单一证候表现病例数135例，其中有脾虚证候者33例(24.4%)，血虚证候者19例(14.1%),阴虚证候者9例(6.67%)，阳虚证候者20例(14.8%)，气滞证候者11例(8.15%)，血瘀证候者28例(20.7%)，湿热证候者8例(5.93%),痰湿证候者7例(5.19%)。热化疗后各组各种中医证候表现都有变化，其中热化疗后有脾虚证候者56例，增加了69.7%；血虚证候表现者23例，增加了21.1%；阴虚证候表现者19例，增加了11.1%；阳虚证候表现者18例，减少10.0%；气滞证候表现者25例，增加12.7%；血瘀证候表现者28例，较前无变化；湿热证候表现者14例，增加了75.0%；痰湿证候表现者9例，增加了28.6%。通过临床观察热化疗后中医证候大都有所改变，其中脾虚、阴虚、气滞、湿热等证候变化明显。经统计学检验，结果热化疗前后脾虚证候比较、气滞证候比较二者都有统计学意义，阴虚证候有统计学意义。其他血虚、阳虚、瘀血、湿热，痰湿证候无统计学意义。

郭慧君等[6]观察了67例胃癌患者手术前后中医证候变化,发现胃癌患者手术前后复合证候分别占61.19%和53.73%，均以2个证型兼夹组合为主，但在2个证型的兼夹组合中，手术前以气滞血瘀为主，共20例,占68.79%，而手术后以气血两虚、气虚湿阻为主，均为11例，各占39.29%。研究提示:67例胃癌患者手术前中医证候以实证为主，其次是虚实夹杂，而单纯虚证少见。实证中以血瘀证、气滞证多见，常出现2个基本证型的兼夹组合,以气滞血瘀为主。而手术后中医辨证以虚证为主，虚实夹杂者增多，而实证明显减少。虚证以气虚证为主，其次是阴虚证，也常出现2个证型的兼夹组合，以气血两虚和气虚湿阻为主。提示胃癌患者手术前后中医证候有明显变化，手术在祛除病邪的同时，也易耗伤人体气血，损伤正气，原有的脾胃功能失调加重，运化失司，痰湿内生。

许玲等[7]通过767例胃癌中医证候特点分析得到证型分布依次是:脾胃虚寒252例(32.9%)、肝胃不和233例(30.4%)、瘀毒内阻90例(11.7%)、气血双亏74例(9.6%)、痰湿凝结65例(8.5%)、胃热伤阴55例(7.2%)。陈涛[8]通过近30年文献有关胃癌证型研究中分析得出胃癌分型有:脾胃虚寒(24.3%)、气血双亏(15.3%)、气滞血瘀(14.51%)、胃热伤阴(10.79%)、湿热蕴毒(8.15%)、肝胃不和(7.80%)、痰气凝滞(7.01%)、脾肾阳虚(4.50%)、其他(7.65%)。

龙华等[9]总结了近10年文献中可统计的1 150例胃癌患者证型出现频率,6个常见证型出现频率依次是肝胃不和型>脾胃虚寒型>瘀毒内阻型>痰湿凝结型>气血双亏型>胃热伤阴型，其中肝胃不和型占26.17%，脾胃虚寒型出现率为24.43%，瘀毒内阻型占总例数的12.96%，其后的痰湿凝结型、气血双亏型、胃热伤阴型的出现率依次为12.09%、9.04%、7.65%；其他证型共占总例数的7.65%。而他研究东直门医院60例中晚期胃癌患者的6个常见证型出现频率，由大到小依次为：脾胃虚寒型>胃热伤阴型>气血双亏型>肝胃不和型>痰湿凝结型>瘀毒内阻型，脾胃虚寒型出现率最高，占总例数的21.67%;胃热伤阴型和气血双亏型出现率均为16.67%；肝胃不和型和痰湿凝结型出现率均为13.33%，瘀毒内阻型在6种常见证型中出现率最低，占总例数的11.67%;其他少见证型及兼夹证型共占总例数的8.33%。

综上研究可知，虽然现代对晚期胃癌的专项研究较少，但以证型测病机，晚期胃癌病机仍以脾胃虚寒，气血亏虚为主；并且由于手术、化疗及其他现代治疗手段的介入，现代晚期胃癌的病机较之古代文献，胃热伤阴、湿热蕴毒增多，脾肾阳虚减少[10]。

4 小结

4.1 现代医学的晚期胃癌并不等同于胃癌终末期，有些病人的身体状况仍然无异于常人，属于中医病在初期，病机特点以“实”为突出表现，并可耐受“攻”的治疗，但其不能手术治疗，或术后复发，预后差。

4.2 总结古典文献对于胃癌病机的认识，大多属症状突出，病期较晚或终末期。因此，病机以脾胃虚寒，脾肾阳虚较多，古人较多的从虚寒论治，温补为主，同时采用理气、化痰、活血、化湿等多方面多层次治疗。

4.3 由于手术、化疗及其他现代治疗手段的介入，现代晚期胃癌的病机较之古代文献，胃热伤阴、湿热蕴毒增多，脾肾阳虚减少。但脾胃虚弱，气血亏虚仍然是晚期胃癌的主要病机。

在临床实践工作中应当重视的是晚期胃癌正气亏损与邪积毒蕴两个方面的辨证关系，邪积毒蕴则耗伤气阴，正气亏损则无力抗邪，以致邪气孽生，如此反复而致恶性循环。并且研究胃癌病机理论可以发现，同其他疾病的病机认识并无本质上的差异，对于“癌毒”的独特性认知不清，故虚、痰、瘀、毒和胃癌的发生发展之间必定存在其他环节，这都是值得我们在后续研究中进一步探索。

[1]徐瑞华,滕开原.晚期胃癌化疗进展[J].癌症,2009,28(10):1108-1113.

[2]胃癌专家小组委员会.胃癌临床实践指南(中国版)[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[3]孙燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001:558.

[4]王春燕,田思胜.胃癌证治的中医文献研究[D].山东中医药大学硕士学位论文,2004:24.

[5]王记南,欧阳学农.晚期胃癌患者热化疗前后中医证候特点观察[D].福建中医学院硕士学位论文,2005:9-10.

[6]郭慧君,王知佳,刘玉芳.67例胃癌患者手术前后中医证候临床研究[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(4):301-302.

[7]许玲,魏品康,秦志丰.胃癌中医证候特点分析767例[J].世界华人消化杂志,2005,13(15):1804-1808.

[8]陈涛.胃癌中医证型的文献分析[J].时珍国医国药,2006,17(4):662-663.

[9]龙华,李忠.中晚期胃癌中医证候学特征的研究[D].北京中医药大学中医学专业硕士学位论文:2010:21.

[10]田静,吴海良.中医药治疗胃癌研究进展[J].吉林中医药,2004,24(1):52-53.