无神经症状胸腰椎爆裂骨折疗效分析

王日光,韩 超,王立卫,张亚华

(佳木斯大学附属第一医院骨二科,黑龙江 佳木斯 154003)

外伤导致的脊髓损伤正在逐渐增加,尤以胸腰段最多[1],目前对无神经损伤的爆裂骨折的手术指证意见尚无统一标准[2]。当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩＞50%、Cobb角＞ 25°,或椎管受压超过 40%时需手术治疗。对于无神经损伤的胸腰椎骨折,若椎管狭窄小于 50%,无需打开椎管,间接复位即可达到对椎管减压的目的。故符合一定标准的胸腰椎骨折逐渐趋于只对其间接复位。但又有资料表明对椎管内骨块移位程度与脊髓损伤是否相关、相关程度如何存在争议[3～7]。选择 2008— 01～ 2011— 07在我院治疗的胸腰椎爆裂骨折患者87例,保守治疗 35例 ,直接减压 29例,间接减压23例,现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

本组获得随访患者共计80例 ,男45例、女35例,年龄15～70岁。保守治疗组 32例、手术治疗48例:直接减压组 26例、间接减压组22例。致伤原因:交通事故致伤43例,高处坠落29例 ,重物砸伤 8例。损伤部位:T11 13例、 T12 27例、L1 32例、L2 8例。骨折类型:A3型 43例 ,B1型 37例。所有的患者治疗前均行 X线和 CT影像学检查。CT显示所有患者均有不同程度的椎管内骨块占位,椎管内矢状径占位度15%～55%。选择标准:①患者无神经症状。②根据 Magerl[8]AO分型符合A3型和 B1型骨折类型。

1.2 治疗方法

①保守治疗:由于经济水平的限制,一部分患者由于无神经症状表现而选择保守治疗,医嘱腰部垫高行床上腰椎持续牵引,并行腰椎支具制动,6～ 8周复查正侧位 X线片 ,视情况可配戴支具下地活动。期间配合理疗,止痛接骨对症治疗。②手术治疗:两组都采用气管插管+静脉复合全身麻醉。取屈髋屈膝俯卧位,腹部悬空至少一拳距离,后正中入路,显露伤椎及相邻上下棘突、椎板小关节突和横突基底部。

A组:患者于伤椎上下各一个椎体节段采用 Weinstein[8]法定位椎弓根进针点,用 T刑开路锥开口致1cm深度,再用钝头带刻度的椎弓根打孔器锥出椎弓根钉道,深度为至少进入椎体 2/3距离,但不能透出对侧皮质。进针角度必须保持矢状面角 (SSA角)0°(即与椎体终板平行 )及横切面角 (TSA角 )5～ 15°,用椎弓根探子探查钉道周围是否为骨组织,经 C型臂 X线机证实所固定位置正确。然后攻丝、依次旋入大小合适的“U”型椎弓根螺钉,用配套预弯器将钛棒预弯,使其符合正常的脊柱生理曲度,分别植入椎弓根“U”型槽中,贴紧椎板嵌入盖帽,安装中空防旋转套筒固定螺钉和钛棒,先用改锥拧紧一端螺钉上的盖帽,然后用撑开器沿钛棒纵向撑开,C型臂 X线机下根据胸腰段弧度及复位情况酌情调整,使压缩椎体间隙恢复正常高度。椎体后缘无间断且无后凸畸形,再拧紧另一端盖帽。同样方法撑开固定另一侧椎弓根。安放横联结构。如病情需要可行椎板或横突间植骨置引流管,逐层缝合。

B组:撑开复位内固定后切除嵴间韧带及棘突,椎板半切或全切。显露硬膜囊及神经根,用神经剥离子拉开硬膜囊及神经根,用“L”型推顶器推顶或敲击侵入椎管的骨块。处理关节突及横突,取自身髂骨行椎板或横突间植骨。置引流管,逐层缝合。

1.3 评价方法

比较保守治疗和手术治疗受伤时和随访一年的 V AS(视觉模拟评分法 )评分差距及手术治疗组的 V AS评分;比较两种手术方法在术中的手术时间、出血量、术前术后的椎体前后缘差距、Cobb角的变化。

1.4 统计学处理

用数据使用 SPSS13.0统计学软件处理。计量指标以(±s)表示。间接减压与直接减压两组间椎体前缘、后缘高度百分比、VAS评分及 Cobb角的比较及两组术前、术后各项指标的比较均用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保守治疗组和手术治疗组对比

术后一年 V AS评分平均为1.37明显大于手术治疗组的0.85,差异有统计学意义 (P＜0.05)。而手术组中间接减压和直接减压的 V AS评分术后随访分别为0.86和0.85,差异无统计学意义。

表1 V AS(视觉模拟评分法)评分 (±s)

表1 V AS(视觉模拟评分法)评分 (±s)

组别 n 术前 术后1年保守治疗 32 5.75± 0.43 1.37±0.14手术治疗 48 5.89± 0.39 0.85±0.11

2.2 手术组对比

手术时间:A组平均 181min、B组平均123min。术中出血量:A组平均 752mL、B组平均 400mL,两组数值比较差异有统计学意义 (P＜0.05),A组手术时间和术中出血量明显大于 B组。手术组 V AS评分、手术前伤椎高度和术后一年伤椎恢复度、Cobb角均无明显差异无统计学意义。保守治疗组2例疼痛难受行后期手术治疗,1例因活动不当出现神经症状。手术组无钉棒螺钉断裂,1例出现顽固性腰疼于术后9个月行内固定物取出术,术后症状好转,无出现神经症状加重表现。

表2 两组手术前后对比 (±s)

表2 两组手术前后对比 (±s)

组别 n 术前椎体前后缘%术后椎体前后缘%Cobb角VAS评分前缘 后缘 前缘 后缘 术前 术后 术前 术后直接减压 26 54.5± 2.8 89.6± 4.3 93.5± 4.4 97.3± 4.3 23.0± 3.8 3.9± 1.1 5.88± 0.41 0.84± 0.11间接减压 22 54.5± 2.6 89.7± 4.1 92.7± 4.3 96.8± 4.0 22.8± 3.1 3.5± 1.0 5.91± 0.37 0.86± 0.10

表3 两组手术时间及术中出血量对比 (±s)

表3 两组手术时间及术中出血量对比 (±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL)直接减压 29 181.7±17.8 752.1±42.6间接减压 23 123.5±13.6 400.3±27.8

3 讨论

3.1 关于无神经损伤的胸腰段爆裂骨折的手术治疗

现阶段,对于无神经损伤的胸腰段爆裂骨折患者是否需要手术治疗存在很多分歧 ,目前尚无统一标准。Wood等[9]和Yi等[10]对这类骨折的保守治疗和手术治疗作了比较性研究,结果显示两者的整体临床效果无显著性差异,而以往多采用非手术治疗。在本实验中保守治疗组发现有一例神经症状加重的患者,可能属于个例,无统计学意义。但根据一些报导也有发现胸腰椎爆裂骨折保守治疗后期有神经症状进行性加重的情况出现,此情况不能不引起注意。另外,保守治疗对于后期的创伤性关节炎和腰椎后凸畸形引起的进行性腰椎病变更是不可避免的。

3.2 国产 RSS-Ⅲ型脊柱内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折

国产 RSS-Ⅲ型脊柱内固定系统为现阶段国内较为常用的脊柱后路内固定器械,AF等内固定器械虽然能很好的解除椎体前缘的压缩程度,但是它对于像一些爆裂骨折同时有脊柱后缘压缩情况下复位时常不理想。然而 RSS-Ⅲ系统能更有效的从三维角度纠正脊柱骨折畸形,手术过程中可以用预弯器弯曲钉棒使其符合脊柱的正常生理弧度在撑开器的帮助下纵向同时牵开椎体前后缘使其复位更完全,同时还有横联防止内固定后期强度下降而发生侧方扭转。另一方面,RSS-Ⅲ型脊柱内固定系统能很好的治疗腰椎滑脱,特殊加长 U型槽的螺钉可另外安装复位滑脱的推顶器械,操作简单方便,能更有效的处理同时伴有腰椎滑脱的不同类型的胸腰椎骨折。比起一些国外内固定器械来更为实惠还在一定程度上积极促进国内医疗器械的发展。

3.3 直接减压和间接减压的比较

直接减压要求去除脊柱后柱的棘突棘间韧带椎板黄韧带等大部分后柱结构,根据 Denis[11]三柱理论脊柱后柱结构占脊柱承重的20%左右,如果受到破坏会改变脊柱的力学结构,使脊柱后部重量转移到钉棒系统容易造成钉棒系统的疲劳性断裂。本实验中在近期的治疗效果上术后伤椎恢复度和Cobb角没有发现明显的统计学差异;但在治疗中的术中出血量,手术时间,及后期的术后并发症有统计学差异。有关研究说椎管内骨块随时间延长可自溶性吸收和椎管狭窄有自发重塑现象,由于术后随访难度较大未行统计。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学 [M].第3版.北京:人民军医出版社,2008,582

[2]唐天驷,杨慧林主编.脊柱外科手术图谱 [M].北京:人民军医出版社,2008,122

[3]Riggins RS,Kraus JF.The risk of neurological damage with factures of the vertebrae[J].J Trauma,1977,17:126-128

[4]Willen J,Lindahls,Irstram L,et al.The natural history of burstfractures at the thoracolumbar junction[J].J Spinal Dis,1990,3:39-46

[5]McAfee P,Bohlman H,Yuan H.Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with in complate neurological deficitusing a retroperitoneal approach[J].J Bone Joint Surg,1985,67(A):89-104

[6]Bradford DS,McBride GG.Surgical management of spine fracture with incomplete nearologic deficits[J].CORR,1987,218:201-216

[7]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensiv e classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3

[8]Weinstein JN,Spratt KF,SpenglerD,et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine,1988,13:1012-1013

[9]Wood K,Buttermann G,M ehbod A,et al.Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit.A prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5):773-781

[10]Yi L,Jingping B,Gele J,et al.Operative v ersus non-operativ e treat- ment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):50-79

[11]Denis F.The three- column spine and its significance in the classifica- tion of acute thoracolumbar spine injuries[J].Spine(Phila Pa 1976),1983,8(8):817-831