妊娠相关脑静脉及静脉窦血栓形成的临床分析

高 辉 金丽萍 贾晓芳

脑静脉及静脉窦血栓(CVT)是由多种原因引起的脑静脉回流受阻的一组疾病，属于卒中的一种特殊临床类型。妊娠、分娩或流产是妇女的常见病因，妊娠相关脑卒中患者中半数以上与CVT有关[1]。CVT发病隐匿，临床表现多样，以往误诊率和病死率较高[2，3]。近年来随着影像学技术的发展，更多的病例被早期确诊，预后明显改善。本文结合相关文献，回顾性分析了2003年4月～2010年4月笔者医院22例妊娠相关CVT患者的临床资料，探讨其危险因素、临床及影像学表现，治疗及预后影响因素。

对象与方法

1.一般资料:收集2003年4月～2010年4月首都医科大学附属北京天坛医院收治的22例与妊娠有关的CVT患者的临床资料，初产妇20人，经产妇2人，平均年龄27.32±4.10岁(21～36岁)，孕次1.85±0.88(1～4次)次，产次1.05±0.60(0～3次)次。

2.方法:综合22例CVT患者的临床资料，回顾性分析病程、起病方式、危险因素、首发症状、辅助检查结果、鉴别诊断、影响预后的相关因素等。

结 果

1.病程及起病方式:22例患者中产褥期15人(产后2～90天)，5人剖宫产，10人自然分娩;早孕期4人，中孕期3人。在发病后12h～4周内入院，平均8.88±7.11天，中位数为7天。急性起病者(1周之内)19例，其中3例进展迅速;亚急性起病者3例。平均住院天数22.24±7.19天。

2.危险因素:有12例患者存在以下危险因素:孕前慢性头痛史1例，慢性高血压病伴动脉粥样硬化1例;孕晚期妊高症1例，病毒性肠炎1例，大量失水5例(腹泻、妊娠剧吐、产褥期大量出汗)，乳突炎1例，上呼吸道感染1例，汗疱疹1例。入院后检查:血常规异常13例(贫血4例，血小板增多3例，贫血合并血小板增多5例，贫血合并血小板减少1例)，纤维蛋白原增高11例，1例患者D-二聚体升高，三酰甘油升高12例，胆固醇升高8例，同型半胱氨酸升高3例，抗心磷脂抗体阳性1例。

3.首发症状:22例CVT患者中有18例以头痛为首发症状，占81.82%(18/22)。其他首发症状包括:癫痫大发作2例(其中1例随后出现头痛)，言语不利1例，一侧肢体无力感1例。头痛主要为局部或全头胀痛，突然出现，间断性或持续性，进行性加重，逐渐出现视物模糊、肢体无力、发作性肢体抽搐或痫性发作等。全部患者中有4例伴有发热，为中等热度至高热，5例进行性视物不清。3例患者无头痛主诉，就诊时的主要症状为意识障碍、癫痫发作、一侧肢体无力等。有的患者首次头痛较轻，能忍受，休息后自行缓解，数日后再次出现明显的持续性头痛，伴有视物不清、肢体抽搐、甚至意识丧失时才就诊。

4.主要症状和体征:头痛是最常见的症状，可单独存在或伴有其他神经系统症状或体征，包括视神经盘水肿、眼底有渗出或出血、肌力下降、单侧或双侧肢体瘫痪;肌张力增高、痫性发作;局部针刺觉减退;不完全性或完全性失语(包括感觉性、运动性及混合性);意识障碍，记忆力、计算力障碍以及排尿困难，其中头痛19例(86.36%)，项强7例(35%)，视神经盘水肿8例(40%)，眼底渗出或出血3例(15%)，眼动障碍6例(30%)，视野缺损1例(5%)，语言障碍6例(30%)，情绪障碍 3例(15%)，意识障碍 4例(20%)，淡漠2例(10%)，浅昏迷1例(5%)，嗜睡1例(5%)，肢体运动障碍12例(60%)，痫性发作9例(45%)，感觉障碍4例(20%)，排尿困难1例(5%)。

5.腰椎穿刺19名患者入院后行腰椎穿刺检查，18人脑脊液压力高于正常(94.74%，18/19)，其中高于330mmH2O者10例，仅1人脑脊液压力正常(170mmH2O)，该患者头痛1天即来就诊，无其他伴随症状，考虑该患就诊及时，脑脊液循环受阻尚不严重。蛋白增高者4例，白细胞增多者2例，均为轻度增高，墨汁染色、抗酸染色、革兰染色未见细菌。

6.影像学表现:18例患者行 CT检查，10例(55.56%，10/18)可见特征性的静脉窦部高密度影及条索征，6例表现为非特异性局灶性低密度影或混杂密度影，2例无阳性发现。19例患者行磁共振成像(MRI+MRA+MRV)检查，确诊 18例(94.7%)。MRI平扫见受累静脉窦内血液流空信号消失，随时相不同呈现不同信号影;随病程发展，血管再通，在各序列中表现为不均一信号，流空现象得到部分恢复;MRV见受累静脉窦显影欠佳或未显影。3例行数字减影血管造影(DSA)，均为阳性，表现为受累静脉窦显示不清或不显影，静脉期显影延迟(图1～图3)。

脑静脉血栓发生的部位及数量:22例患者中，仅累及颅内单个静脉窦的5例(22.7%)，均为上矢状窦闭塞。累及多个静脉窦和(或)静脉的17例(77.27%)，其中累及2个部位者2例(9.09%)，3个部位8例(36.36%)，4个部位以上者7例(31.82%)。最容易受累的部位为上矢状窦(15例，68.18%)和右侧横窦(13例，59.09%)，其次为乙状窦(10例，45.45%)、直窦(7例，31.81%)、下矢状窦(5例，22.72%)、窦汇(2例，9.09%)、颈内静脉(2例，9.09%)、额静脉(1例，4.54%)。8例伴有颅内出血，7例脑梗死。

7.治疗及预后:明确诊断后立即抗凝治疗，妊娠期患者根据妊娠时期、入院时急诊状况以及病人的意愿决定是否终止妊娠及终止妊娠的时机。颅压升高者应用甘露醇等药物脱水降颅压及抑制脑脊液分泌治疗。存在炎症、脱水的患者，给予抗炎、营养支持治疗。部分患者依据其临床表现，给予控制癫痫发作、促醒等对症处理。(1)抗凝治疗:明确诊断后即给予低分子肝素抗凝(依体重调整剂量)，3～5天后改口服华法林或加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗。合并脑出血的患者7例立即开始应用低分子肝素抗凝(另1例因伴有硬膜下血肿，3天后开始抗凝)，4例患者3天后加用氯吡格雷，未用华法林;另外2例分别在用药第12、14天，复查CT提示出血已吸收改用华法林治疗;这些患者抗凝后血肿均吸收良好，临床症状缓解。妊娠期患者仅1例选择继续妊娠。该患者孕26周发病，使用低分子肝素2个月，期间未能严密监测凝血功能;孕34周时出现无痛性阴道出血，B超未能明确出血原因，停药后出血停止，足月剖宫产一男婴，母子平安。另1人引产后自觉症状明显好转，未再继续抗凝治疗，痊愈出院。(2)血管内介入治疗:3例患者行全脑血管造影(DSA)。1例入院时病情危重，行静脉窦内接触溶栓，共5次，静脉部分再通，继续抗凝治疗，恢复良好;1例患者外院已经抗凝治疗，转入笔者医院后DSA提示各个静脉窦均有受累，介入治疗非常困难，而临床症状逐渐好转，有再通迹象，遂放弃溶栓治疗，继续用华法令抗凝。还有1例抗凝13天后行DSA检查，已有再通迹象。3例患者均恢复良好。(3)预后:所有患者经治疗后均痊愈出院，平均随访32个月(6～82个月)，其中5例失访。随访患者生活均能自理，仅1人失去工作能力。14例(63.63%，14/22)患者无任何不适或偶有头痛头晕，1例语言障碍，2例视力下降，3例遗留有不同程度的舌面瘫或四肢肌力下降，2例反复颅内压升高。预后不良者与延误治疗有关。

讨 论

青年女性是脑卒中的低发人群，但妊娠及分娩很大程度上增加了青年女性这个低发病人群的脑卒中风险。有研究显示，在15～45岁的发生脑卒中的女性患者中，与妊娠有关的占到12%～35%，其中89%发生在分娩中或产后[1，4]。

脑静脉血栓形成的危险因素主要分3类:①由凝血机制、纤溶系统或血小板功能异常所致的血栓形成倾向增加;②血流动力学紊乱，如脱水、入量不足、动静脉瘘导致的静脉淤滞;③感染、渗出造成的静脉血管、静脉窦壁及脑膜纤维化的情况。妊娠期间凝血因子增加，凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白S等明显下降，同时纤溶活性下降，导致血液呈高凝状态;此外，盆腔静脉受压，血流速减慢，血液淤滞，为血栓形成提供了条件;分娩及产后的急性失血、缺铁性贫血都会引起机体的急性期反应，从而使上述效应进一步增强。加上产褥感染和孕妇卧床时间长，更增加了静脉血栓形成的风险。

我们的资料中，从停经33天至产后3个月均有发病，妊娠早中期发病者达31.8%。究其原因，2例妊娠剧吐，1例腹泻，1例乳突炎，1例患严重的原发性高血压病，1例IVF妊娠，仅有1例未发现明显诱因。妊娠期间处于生理性高凝状态，当炎症、脱水等病理因素未能得到及时纠正或已经存在脑血管基础病时，CVT风险增加。分娩后激素水平剧烈波动，凝血功能进一步增强，加之产后大量出汗、失血、感染、高脂血症等进一步增加了患病风险。理论上讲，剖宫产患者术后活动少，可能会增加血栓形成风险，但我们的资料中产褥期患者自然分娩多于剖宫产(10例vs 5例)，分析原因，一方面病例数较少，可能存在偏倚，另一方面说明血栓形成的根本原因在于产褥期高凝状态，手术本身并不增加其发病率。

由于分娩的疲惫、产后照料婴儿休息不好等原因，产后主诉头痛者并不少见，但临床上进行CT、MRI检查的患者并不多。颅内外静脉有丰富的吻合，当静脉窦部分血栓形成或不完全梗阻时，可不出现任何临床症状，只有当完全梗阻或静脉窦与静脉吻合处形成血栓时，脑血液循环发生严重障碍，才会出现脑脊液吸收障碍、脑水肿甚至出血、梗死[5]。我们的资料中，妊娠相关CVT多为急性发作，以头痛为首发症状的占到81.82%。这提示我们，对于有颅内压增高表现，无论伴或不伴神经系统局灶体征，都应提高警惕，考虑到CVT的可能。结合CT、MRI有助于早期确诊，对于诊断不明的必要时行DSA检查。子痫性脑病是妊娠相关脑卒中的常见原因。其基本病理改变为广泛性脑水肿，患者常有高血压、蛋白尿，影像学主要表现为双侧对称性皮质及皮质下白质和基底节区的可复性CT低密度和MRI高信号，发病早期影像学常无异常表现[6]。而CVT临床表现多样，患者通常血压正常，脑脊液压力明显升高，发病初期MRI即可明确显示受累的静脉窦内异常信号[7]。

妊娠相关CVT的治疗主要包括抗凝、溶栓、对症治疗，以及相应的产科处理。大量证据表明，抗凝治疗可使CVT死亡或致残的绝对危险率下降13%，相对危险率减少54%，脑静脉血栓形成后，由于局部血液淤滞，脑皮质小静脉压升高，易于造成脑静脉破裂[8，9];另外，静脉窦内血栓生长可以开放局部硬膜内的病理性血管通道，形成脑膜动静脉瘘，导致蛛网膜下腔和脑实质内的出血[10]。脑静脉内的血栓是病情发展的根源，只有化解血栓，使静脉回流途径再通，有效降低脑静脉内的压力，才会降低破裂引发的出血，控制脑内血肿的发展，使整个病程朝着好的方向转化。肝素可以促进已有血栓溶解，阻止新生血栓形成。合理的抗凝治疗有助于出血灶的吸收，不会出现新的出血。与普通肝素相比，低分子肝素(LMWM)更加安全可靠，异常出血风险极低，已经成为静脉窦血栓首选的治疗药物，即使合并脑出血时依然可以使用[8]。

产褥期患者由于恶露未净、存在侧切、剖宫产的伤口等，抗凝剂的应用格外受到关注。我们的资料中，脑出血的发生率高达36.4%(8/22)，除1例合并硬膜下血肿的患者推迟抗凝外，其余患者均在明确诊断后立即给予低分子肝素抗凝治疗，所有产褥期患者抗凝期间均未出现异常阴道出血，伴有脑出血的患者亦无局部新发出血，结局良好。但1例妊娠期患者在持续使用低分子肝素2个月后出现胎盘部位出血。说明低分子肝素在产褥期使用是安全的，妊娠期使用应严密监测凝血功能。

近年来，血管内溶栓治疗发展迅速。对于病情危重、多个静脉窦受累的患者，单纯抗凝治疗对化解脑深静脉血栓的作用有限。血管内溶栓能够迅速化解一部分血栓，使脑静脉回流改善，在持续抗凝的辅助治疗下，抑制血栓的新生，使整个病程朝着好的方向转化[10]。我们的资料中仅有1例产褥期患者行血管内溶栓，恢复良好。由于病例少，还有待于进一步的探讨。文献报道溶栓治疗可以在妊娠期使用，对孕妇的结局较好，但对于胎儿的影响目前所知甚少[11]。

总之，妊娠相关CVT临床表现复杂多样，缺乏特异性，导致日常工作中经常出现诊断延迟，而早期诊断、尽早治疗正是改善预后的重要因素。妊娠及产褥期应充分重视各种病理情况，及时纠正。在疾病早期尽快行影像学检查，明确诊断并给以相应治疗，情况允许给予介入治疗，可望获得良好预后。

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