社区综合干预对亚临床型维生素 D缺乏性佝偻病的效果评价

李芙蓉,牛 茜

维生素 D缺乏性佝偻病 (简称佝偻病)是我国儿科重点防治的四病之一。1986年,全国佝偻病防治科研协作组在卫生部的领导下,制定了我国 “婴幼儿佝偻病防治方案”,规范了我国佝偻病的防治工作。经过多年的努力,我国婴幼儿佝偻病的发病率明显下降,但是亚临床型维生素 D缺乏性佝偻病(简称亚临床型佝偻病)的患病率仍然较高。因这组患儿的临床症状及体征不典型,容易被家长和医生忽视,如果不进行早期的综合干预,大多数将会发展成佝偻病,严重影响婴幼儿的健康成长。本研究评价了社区综合干预对亚临床型佝偻病的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于 2009年 12月—2010年 3月,以整群随机抽样方法抽取北京市海淀区清河社区卫生服务中心管理下 3个社区的年龄 ＜2岁的婴幼儿 504例,其中 80例符合本研究标准,随机分为干预组和对照组。纳入标准:(1)符合亚临床型佝偻病的诊断标准[1],并经骨碱性磷酸酶 (BALP)证实[2];(2)有不合理预防史;(3)家长或监护人能够理解并接受儿童保健的防治指导及实施;(4)家属能够协助干预。排除标准:(1)肝、肾疾病;(2)内分泌及先天性疾病;(3)胃肠道疾病;(4)有家族史。

1.2 研究方法 干预组每日一粒伊可新 (山东达因海洋生物制药股份有限公司,国准 H37022973,国准 H37022974),在此基础上给予社区的健康教育干预;对照组只是预防给药,每日一粒伊可新,不进行任何干预。干预期为 3个月。

1.3 社区综合干预方法

1.3.1 嘱患儿家长停止不合理的预防形式 不合理的预防形式主要包括:(1)部分家长受到自身知识水平的限制,对佝偻病没有了解和认识,从未给孩子补充维生素 D或复合钙剂。(2)部分家长受到媒体宣传的影响,认为佝偻病就是缺钙,只要补充钙剂就可以。(3)部分家长没有认识到维生素 D对婴幼儿的重要性,未规律服用,依从性差。 (4)部分家长受到基层医护人员或药店人员的影响,由于他们对佝偻病的知识掌握不全面,片面强调补充维生素 D多了易中毒,家长恐惧而未规律服药。

1.3.2 信息干预 对患儿家长进行科学育儿和佝偻病防治知识的教育,举办学习讲座 (一周一次),印发学习资料;将佝偻病的高危因素、临床症状、预防方法等告知家长,并向家长传播维生素 D缺乏会影响小儿的生长发育、智力发育、免疫力以及贫血、营养不良等危害;向家长传播正确适当服用维生素 D的知识,消除家长对维生素 D中毒的顾虑。1.3.3 技能干预 系统管理、全程监控、定期随访、指导喂养,特别提倡母乳喂养及合理添加辅食尤其是富含钙的食物(如牛奶、蛋黄、虾皮、海带、豆腐等),严格按要求服药,提高依从性。

1.3.4 利用日光浴 指导家长经常带小儿户外活动,多晒太阳,每天最好 1.5～2.0 h,时间选择在上午 10点左右或下午3点左右,科学获取内源性维生素 D。

1.3.5 加强护理 指导家长做好生活及卫生护理,定期进行预防接种,积极预防上呼吸道感染、腹泻及贫血等慢性疾病。干预频率:干预后的第 1个月每周定期随访 2次;第 2个月每周随访 1次;第 3个月每 2周随访 1次;频率可根据患儿的实际情况予以适当变动。

1.4 数据收集方法 于基线 (0个月)和干预后 (3个月)分别对两组进行 BALP的测定和问卷调查。

1.4.1 BALP的测定方法 采用灵敏度高、操作简单的全血干化学免疫浓缩 BALP试验方法。试剂盒由北京市金城诊断技术有限公司生产,按其使用说明书规定的操作步骤及要求测定末梢血 BALP活性。以 BALP≤200 U/L视为正常;BALP在 201～250 U/L视为亚临床状态;BALP在 251～300 U/L为佝偻病诊断界限值[2]。

1.4.2 问卷调查 在干预前后分别对干预组和对照组患儿家长进行问卷调查。问卷内容包括佝偻病的高危因素、临床表现的知晓情况。

1.5 统计学方法 采用 Epidata3.1软件进行数据录入,采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况 80例对象均完成此项目。干预组40例,男 22例,女 18例;对照组 40例,男 19例,女 21例,两组患儿既往均体健,在研究过程中均未服用影响钙磷代谢的药物。

2.2 两组 BALP水平的比较 干预前,干预组与对照组的BALP水平比较,差异无统计学意义 (P＞0.05);干预后,两组间差异有统计学意义 (p＜0.05,见表1)。

2.3 两组知识掌握情况的比较

2.3.1 干预前后高危因素的知晓情况比较 干预后,干预组的高危因素知晓率均有提高,干预前后母体储备不足、缺少日光照射、摄入不足、其他疾病影响等知晓情况间差异均有统计学意义 (p＜0.05);对照组除缺少日光照射间差异有统计学意义 (p＜0.05)外,其余差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表2)。

2.3.2 干预前后临床表现的知晓情况比较 干预组和对照组干预前后比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表3)。但干预组在非特异性症状、骨骼特征性改变、其他系统改变的知识水平均较干预前提高,知晓率分别提高了 10.0%、7.5%、12.5%。

表1 干预前后两组 BALP水平的比较 ,U/L)Table 1 Comparison of BALP between the two groups before and after intervention

表1 干预前后两组 BALP水平的比较 ,U/L)Table 1 Comparison of BALP between the two groups before and after intervention

组别 例数 干预前 干预后干预组 40 231.98±8.68 180.19±15.79对照组 40 230.73±9.48 200.42±9.95 t值.869 P值 ＞0.05 ＜0.05 0.615 8

表2 干预前后两组危险因素知晓情况的比较Table 2 Comparison of knowledge awarenessof risk factors between the two groups before and after intervention

表3 干预前后两组临床表现知晓情况的比较Table 3 Comparison of knowledge awareness of symptoms between the two groups before and after the intervention

3 讨论

营养性佝偻病是由于儿童体内维生素 D不足引起钙磷代谢失常的一种全身慢性营养性疾病,多见于 2岁以下婴幼儿[3]。目前研究表明,维生素 D不仅影响钙磷代谢,而且是维持人体健康、细胞生长和发育不可或缺的物质。它通过与维生素 D受体结合发挥作用,维生素 D不仅是一种营养素、维生素,而且是一种激素,与人类许多疾病的发生发展密切相关[4]。在儿童时期,本病可导致机体抵抗力降低,容易并发肺炎、腹泻等疾病;在成人时期,本病可能与某些慢性疾病密切相关,如糖尿病、高血压、冠心病、肿瘤等[5]。故维生素 D对人类健康特别是儿童健康具有重要意义,预防维生素 D缺乏不仅能预防佝偻病,而且能预防与维生素 D相关的疾病,因此早期防治尤为重要。亚临床型佝偻病是由上海市第一人民医院儿科俞淑敏和沈时霖两位专家通过大量实践资料证明其客观存在,是正常儿童向临床型佝偻病发展的一个前期阶段,相当于维生素 D缺乏而未引起临床症状的最早期,主要通过BALP的测定进行诊断[6]。因其灵敏性和特异性与国内外公认诊断价值较大的 25-羟基维生素 D3测定法比较无显著差异[6-7],而且具有简便、价廉、快速、易被家长接受等特点,目前已在社区中应用。需注意的是,由于 BALP活性与血锌关系密切,当锌浓度低于 10μmol/L时,其活性会下降 10%[8]。

本研究结果显示,通过对亚临床型佝偻病 3个月的全面干预,干预组的 BALP显著下降,与对照组相比差异有统计学意义 (p＜0.05)。分析其原因考虑到社区的综合干预起到了非常重要的作用。社区医生通过纠正家长的不合理预防形式,对其进行健康宣教、全程监控、定期随访等手段,与他们建立了良好的医患关系,可彼此进行交流、分析、鼓励、指导,大大提高了其对医生的信任感,而且服药的依从性也得到相应的提高,这些充分体现了社区管理的优越性。而对照组未能得到有效的信息、技能等综合干预,其不合理的预防形式未得到有效纠正,家长会因各种原因 (如害怕维生素 D中毒或小儿胃肠道反应)而自行停药,又没有在饮食上或日光照射上得到有效补充,因而对照组 BALP值下降不如干预组显著。

通过社区综合干预,家长对营养性佝偻病的认识水平明显提高。数据显示,干预组对佝偻病的高危因素,如缺少日光照射、摄入不足、胎儿期储备不足、其他疾病影响等较干预前均有显著提高;对临床症状的知识也有不同程度的提高。由此家长认识到自己以前存在的误区,了解了疾病的严重性,提高了遵医行为。这些都表明,社区工作在以理论框架为指导,以社区为范围,以家庭为单位的模式中,提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[9],在解决社区营养性疾病中占有明显优势。对于佝偻病这类病因明确、防治办法简单易行的疾病,只要能够及早发现,积极在亚健康状态时进行干预,消除或降低其影响因素,可在较短的时间内显示出明显的防控效果,从而促进社区儿童健康水平的提高。

值得一提的是,在不正确的预防方法中,其中之一是因为基层医生对佝偻病的知识掌握不全面,片面强调维生素 D吃多易中毒,导致家长对服用维生素 D产生恐惧。由此可以看出,基层医生要加强自己的业务学习,当好守门人。

总之,积极的社区综合干预能及时纠正患儿家长的不合理预防形式,及早发现亚临床型佝偻病患儿,并有效把握治疗时机,充分利用社区管理的优越性,短时间内显示出明显的防控效果。同时,也促进患儿家长对佝偻病的正确认识,提高其相应的知识水平,积极预防,提高人口素质。

1 洪庆,周小健,俞淑敏.儿童期骨亚健康与亚临床型佝偻病 [C].第六届全国佝偻病防治暨首届儿童骨健康促进学术研讨会,2007:92-93.

2 马素苓,皮亚雷,张会丰.不同胎龄新生儿骨碱性磷酸酶检测的临床意义 [J].河北医药,2010,32(4):420.

3 薛辛东,杜立中,毛萌 .儿科学 [M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:83-84.

4 刘秀云,张晓云,陈小荣,等 .包头地区晚发性佝偻病的相关因素分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(29):7096.

5 沙宏琴.县级医院门诊对维生素 D缺乏性佝偻病调查 [J].中国误诊学杂志,2009,9(10):2515.

6 尹翠妍.可疑小儿佝偻病 101例骨碱性磷酸酶测定结果分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(33):8224.

7 章殷捷,柳会琼,谢玉程,等 .儿童晚发性佝偻病积分诊断评价[J].中国全科医学,2004,7(14):1052-1054.

8 王加义.小儿钙代谢异常实验室诊断 [J].中国实用儿科杂志,1999,14(10):588-591.

9 崔树起,杨文秀.社区卫生服务管理 [M].2版 .北京:人民卫生出版社,2010:2-32.