45例黄色肉芽肿性胆囊炎临床治疗分析

张旭日，崔乃强，赵二鹏，张毓青，么国旺

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成、重度增生性纤维化以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，临床上非常少见。自2007年5月—2010年5月，我院共完成胆囊切除术10364例，其中45例为XGC，占病例总数的0.18%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共45例，男18例，女27例；年龄20～83岁，平均62.6岁。病程1～13个月，平均6.2个月。

1.2 临床表现 右上腹痛42例(伴肩背部放射痛9例),发热14例,恶心16例,呕吐12例,胆管炎三联征5例,莫菲征阳性5例,皮肤巩膜黄染7例。21例呈慢性起病,16例呈急性发作,8例呈慢性起病急性发作。

1.3 辅助检查 血脂检查，11例伴有高脂血症，其中高甘油三酯血症7例。CEA及CA19-9测定,3例CEA阳性,均＞10 ng/mL（正常值小于2.5 ng/mL），18例CA19-9升高(正常值＜37 kU/L),14例CA19-9＞140 kU/L,最高达710 kU/L。B超检查，38例诊断为慢性结石性胆囊炎,7例诊断为胆囊占位性病变。占位性病变病例再行CT检查,5例诊断为慢性结石性胆囊炎,1例诊断为胆囊癌伴胆囊结石,1例诊断为胆囊占位伴胆囊结石。术前诊断:慢性结石性胆囊炎21例,急性胆囊炎伴结石16例，慢性起病急性发作伴结石6例，胆囊癌1例,胆囊占位性病变1例。

1.4 手术方式及结果 均行开腹手术治疗，有不同程度的胆囊壁增厚,胆囊与周围组织粘连严重,胆囊与肝床面失去明显界限。45例均合并胆囊结石，5例为单发胆囊结石,40例为多发胆囊结石(其中6例为充满型结石)。绝大多数结石质地偏硬,不易破碎,1例呈泥沙样细小结石。37例结石直径＞1.0cm,其中最大3.1cm×3.2cm×4.9cm。伴有胆囊颈部结石嵌顿者10例，8例合并胆总管结石,3例合并Mirizzi综合征。合并胆囊内瘘4例,3例为胆囊十二指肠瘘，1例为胆囊结肠瘘。2例因无法明确病变性质行胆囊癌根治术。31例行单纯胆囊切除术,8例行胆囊切除、胆管探查术,4例行胆囊部分切除、胆囊十二指肠瘘修补术,2例误诊为胆囊癌行胆囊癌根治术。手术均顺利完成,病人术后恢复良好。术后病理诊断均为XGC，其中2例伴局部黏膜腺瘤样增生。

2 讨论

2.1 XGC的发病率和发病机制 黄色肉芽肿性胆囊炎是一种良性但具有破坏性的胆囊慢性炎性疾病,以往的文献报道[1]约占各类型胆囊炎的0.16%～13.20%。多数学者认为，XGC的基本病因是结石所致的梗阻造成胆囊黏膜溃疡形成、罗—阿窦破裂，致胆汁渗入胆囊壁引起组织细胞的增生性反应[2-3]。回顾性分析本组病例患者的资料,45例有胆囊或胆总管结石,可以证实XGC的发病与结石密切相关,并且18例(40.0%)存在颈部结石嵌顿或胆总管结石梗阻,这与病因假设中的“结石梗阻”相符。一部分学者认为，XGC与高脂血症存在一定的联系，高脂血症导致的循环系统血液中血黏度增高，和XGC病理可见泡沫细胞及肉眼下的黄瘤存在一定联系。如图1所示。

图1 XGC的病因病理学

2.2 XGC的诊断及鉴别诊断 XGC有以下特点:⑴女性多见，年龄大于50岁。⑵患者常有慢性胆囊炎及胆囊结石史,大多数患者合并结石,炎症反复发作并向周围组织浸润是其特点,局部扪及质硬包块。⑶B超显示胆囊炎合并其颈部结石,胆囊壁厚,毛糙,个别出现双边影；CT检查见胆囊壁间低密度结节,内移胆囊黏膜线连续完整,外壁欠规则,增强CT胆囊壁轻度强化,胆囊窝形态不规则,肝低密度灶因水肿强化不明显,腹腔内、肝门、腹膜后无肿大淋巴结。⑷术中见胆囊壁厚、与周围组织粘连严重或合并内瘘,浆膜下有单发或多发黄色结节。⑸相当一部分患者合并高脂血症，以女性为显著。但最终确诊仍靠病理学检查。本组统计表明,几乎所有的病人都有右上腹痛,部分伴肩背部放射痛、恶心、呕吐、发热等症状。XGC的超声诊断误诊率较高[4]，CT表现有一定的特殊性，本组术前7例考虑胆囊占位，CT检查后5例排除，诊断率71.4%。研究提示，熟悉以下CT征象,术前大部分病例能做出正确诊断[5]:⑴胆囊壁局限性增厚的低密度单结节,增强扫描动脉期呈环形增强,静脉期缓慢充填。弥漫性增厚病例在增强动脉期表现为典型的“夹心饼干征”,门脉期可见低密度多发结节,多结节病例表现为分隔或栅栏状改变。⑵胆囊黏膜线一般完整或部分完整。⑶团块样增生病例胆囊腔明显变窄,但不闭塞。其中前2项表现对XGC诊断具有重要意义。此外，XGC很少见到后腹膜及盆腔淋巴结肿大，据此能够和胆囊癌、胆囊腺肌瘤病、胆囊胆固醇沉着症、慢性胆囊炎合并周围脓肿等鉴别。CA19-9作为一种肿瘤标记物,对鉴别胆囊癌和胆囊良性病变具有一定的提示作用,但XGC病人的CA19-9亦有可能增高。本组中18例CA19-9升高,占所有病例的40.0%。因此，对于CA19-9升高的胆囊疾病病人,不能轻易诊断为胆囊癌。XGC与胆囊癌在术前甚至术中难以鉴别。本组中有2例因误诊为胆囊癌而行胆囊癌根治术,误诊原因主要有:⑴XGC在临床上发生率过低,许多临床医生对该病认识不深入。⑵XGC使胆囊壁产生弥漫性或局灶性增厚,平均厚度＞1cm,尤其是当胆囊壁出现不均匀的局灶性增厚时,易被误以为胆囊癌的原发病灶。⑶XGC可造成胆囊与周围组织的紧密粘连,此种性质与胆囊癌相似,尤其是当肝脏胆囊床面受累时,易被误诊为胆囊癌侵犯入肝。⑷对伴有CA19-9升高的XGC病人,更易误诊为胆囊癌。因此,当术中难以区分胆囊病变时,应行细针穿刺细胞学检查或者术中冰冻切片检查以鉴别[6]。

2.3 XGC的手术治疗和预后 XGC的首选治疗是胆囊切除术,包括完全胆囊切除术和部分胆囊切除术,有内瘘者兼行内瘘修补术。XGC的胆囊切除术相对困难,具有一定的手术难度。本组中31例行单纯胆囊切除术,8例行胆囊切除、胆管探查术,4例行胆囊部分切除、胆囊十二指肠瘘修补术,2例误诊为胆囊癌行胆囊癌根治术。若难以与胆囊恶性病变鉴别,术中冰冻切片检查是必要的。镜下若发现成片的泡沫细胞、组织细胞杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构,为病理学诊断XGC的“金标准”[7]。XGC的预后良好，不能直接导致胆囊癌的发生,故不能认为XGC是一种癌前病变。

2.4 XGC与胆囊结石及高脂血症的关系 文献[8]报道,XGC合并胆囊结石的比例为85%～100%,本组为100%。XGC合并高脂血症病例尚未见报道，本组病例为24.4%，推测XGC和胆囊结石及高脂血症之间存在一定联系。众所周知,胆囊结石是慢性胆囊炎发病中的重要影响因素,但XGC之所以如此罕见,可能存在其他因素的影响。本组资料中发现,24.4%病例存在高脂血症情况，40.0%的病例存在胆道梗阻情况,这两种原因会直接造成胆囊内胆汁难以通过胆囊管开口汇入胆总管内,在XGC病因中起到一定作用。

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