大分割三维适形放疗治疗Ⅲ期肺癌疗效观察

徐焕龙 胡 挺 浙江省宁波市第二医院放疗科 宁波 315010

放疗是Ⅲ期肺癌的重要治疗手段。我们对2005年1月—2007年2月接受大分割三维适形放疗（3DCRT）的45例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

以3DCRT大分割治疗非小细胞癌（NSCLC）患者45例为治疗组，并随机抽取同期适形常规分割的Ⅲ期非小细胞癌患者48例为对照组。两组患者均经组织学或细胞学确诊NSCLC，不能手术或手术不可根除（包括拒绝手术）的ⅢA期和ⅢB期NSCLC初治患者，KPS评分≥70分。两组临床资料具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较 例

2 治疗方法

大分割组CT扫描与计划：适形治疗步骤：先在模拟机下固定体位，然后进行胸部CT扫描定位，层厚5mm，图像经数字化转输，三维重建进入适形放疗计划系统（TPS），勾画肿瘤靶区（GTV）包括原发肿瘤和区域转移淋巴结，不作任何淋巴引流区的预防照射。将GTV的三维方向均匀外扩1.0cm视为临床靶区（CTV），CTV 外扩 1.0cm 为计划靶体积（PTV），利用射野方向观（BEV）进行照射野设计。一般采用3～5个共向射线束，以PTV几何中心为射野等中心，并定义其为剂量归一点。以90%等剂量曲线包绕PTV，45例患者均接受全程大分割放疗。剂量分割项3.5Gy/次，1天1次，1周5次，14次/19～22天，处方剂量49Gy。根据α/β=10转换大分割剂量，全组等效生物剂量BED66.15Gy/（α/β值取10）。常规分割照射：剂量分割 1次 2.0Gy/次，1天 1次，1周 5次，30～32次/40～44天。放疗结束后2～3周两组患者均受泰素加顺铂方案化疗2～3次。

放疗结束后1个月进行近期疗效评定，以后每3个月检查1次，第二年起每6个月检查1次。统计患者生存时间，局部复发时间，远处转移时间。放疗副反应参照RTOG早期放射反应评价标准和EORTC晚期放射反应评价标准观察评定。

统计学方法：应用SPSS11.5软件进行统计分析，生存采用Raplan-Meier法，Logrank法检验，组间比较用χ2检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按WHO（1981年）统一标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD），有效率为CR+PR。

3.2 近期疗效 放射治疗结束后1个月CT检查局部肿瘤消退情况。大分割组45例中完全缓解22例，部分缓解16例，稳定7例，有效率84.4%；常规组48例中，完全缓解12例，部分缓解16例，稳定20例，有效率58.3%。大分割组有效率优于常规组（P＜0.05）。

3.3 远期疗效 随访截止至2008年12月31日，失访3例，随访率96.8%，中位随访时间42个月。适形大分割组患者中位生存时间为18.5个月，常规分割组患者中位生存12.2个月。两组比较，χ2=6.34，P=0.015。大分割组和常规分割组的1年生存率分别为75.1%、44.8%，χ2=5.67，P=0.018。3 年生存率分别为25%、10%，χ2=4.32，P=0.032。

3.4 毒副反应 适形大分割和常规分割组的Ⅰ、Ⅱ级急性放射性肺炎发生率分别为54.5%、52.3%与50.0%、45.7%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。均无Ⅲ级以上放射性肺炎，经对症处理均完成治疗计划。晚期放射性肺损伤按SOMA分级为Ⅰ、Ⅱ级（无Ⅲ级以上），在主观症状方面出现肺损伤的发生率分别为 15.56%（7/45）、10.41%（5/48），两组比较，差异无统计意义（P＞0.05）。CT扫描有异常改变者分别为 71.11%（32/45）、67.75%（33/48），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.5 失败和死亡原因 失败原因主要为远处转移和局部复发。大分割组死亡30例，死于远处转移25例，死于局部复发5例；常规分割组死亡31例，死于远处转移23例，死于局部复发8例。

4 讨论

Fowler[1]和Chapell[2]发现NSCLC细胞增殖较快，放疗总疗程时间延长会导致肿瘤局部控制率和生存率下降。Chen等[3]分析了NSCLC放疗疗程和放疗的关系，结果放疗总疗程延长使肿瘤局部控制率下降，从而证实缩短疗程可以提高NSCLC疗效。Cheung等[4]回顾性分析33例早期NSCLC，采用48Gy分12次放疗，中位生存期为22个月，2年总生存率为46%，病因特异生存率54%，无病生存率为40%。于金明等[5]治疗35例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，大分割加速放疗组和常规分割放疗组中位生存期分别为27个月和19个月，3年总生存率分别为43%和23%，无病生存率分别为33%和10%。本组结果也显示，大分割放疗优于常规放疗。

大分割加速放疗疗效好于常规分割，可用线性二次方程计算生物当量剂量来解释[6]。对于α/β值较低的肿瘤，由于对分次照射剂量更加敏感，大分割有可能提高局部控制率。早期NSCLC的靶体积小，大分割放疗疗效及安全性较好，但局部晚期NSCLC的大分割放疗疗效及安全性较少报道。Onimaru等[7]用大剂量分割治疗45例原发性或转移性肿瘤，对周围型、直径≤3cm的肿瘤用60Gy分8次治疗2周，对中心型或直径＞3cm的肿瘤用48Gy分8次治疗2周，结果3年局部控制率、生存率较常规放疗明显提高。但放射性食道炎和胸腺炎及放射性肺炎发生率较高。其中1例死于放射性食道炎，主要与分次剂量过大有关。

三维适形放疗技术虽提高了肿瘤剂量的适形度，但也造成肿瘤周围大量正常组织受到低剂量辐射。由于低剂量情况下细胞存在超敏现象，故在适形治疗中应尽可能提高靶区割剂量，但又不造成过大的并发症。因此，笔者适当降低总剂量，治疗中未出现严重副反应及并发症。

［1］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：309-310.

［2］Fowler LF，Chappell R.Non-small cell lung turmor repopulation rapidly during radiation therapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，46：516-517.

［3］Chen M ，Jiang GL，Fu XL，et al.The impactof overall treated time on outcomes in radiation therapy for non-small lung cancer［J］.Lung CanCer，2000，28：11-19

［4］ Cheung PC，Yeung LT.Basrurv，et al.Accelereted hypofraction for early-stage non-small cell lung cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54：1014-1023.

［5］于金明，任瑞美，袁明智，等.早期非小细胞肺癌三维适形剂量分割研究.中华放射肿瘤学杂志，2005，5：158-161.

［6］沈瑜.放疗中的时间、剂量和分次//沈瑜，糜福顺，主编.肿瘤放射生物学［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：200-219.

［7］Onimaru R，Shirato H，Shimizu S，et al.Tolerance of organs at risk in small-volume，hypofractionated，image-guided radiotherapy for prime and metastatic lung cancers［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56：126-135.