DHS和PFN治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

田观明 杭州市萧山区中医院 杭州 311200

股骨粗隆间骨折是老年患者容易发生的疾病，约占全身骨折的3～4%，占髋部骨折的45%，其中35%～40%属于不稳定骨折，是引起老年人死亡和功能障碍的主要原因[1]。早期内固定手术治疗可减少因长期卧床所致的各种并发症，降低病残率和死亡率。2006年10月～2009年10月笔者应用动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）治疗老年股骨粗隆间骨折患者86例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

老年股骨粗隆间骨折患者86例，随机分为DHS组 39例，男 17例，女 22例，平均年龄（71.2±7.1）岁，骨折类型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例；PFN组47例，男 20例，女 27例，年龄（72.1±6.6）岁，骨折类型（改良Evans分型）[2]：Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。两组患者性别、年龄、骨折类型分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

两组均采用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机监视下手术。患者仰卧于骨科牵引床上，牵引患肢至骨折复位满意。DHS组取髋关节外侧切口，暴露大转子、股骨上端。打入加压螺钉导针，置入加压螺钉，最后置入侧方钢板，放置负压引留。PFN组取大转子顶点上方纵行切口，根据Simmermacher等[3]推荐的手术方式进行，在大转子顶端以上5～10cm范围内做一个3～5cm的外侧切口，暴露大转子顶部，在大转子顶部内侧开口，电透下调整方向后插入导针，沿导针充分扩髓，插入术前选定的主钉，打入近端导针，调整角度后拧入近端螺钉，然后打入远端锁定螺钉。冲洗创口后逐层关闭切口。

两组患者均于术后静脉应用抗生素3～7天。术后第3天即嘱患者在床上进行被动膝、髋关节运动及CPM机训练。术后定期随访。

观察指标：记录两组患者手术时间、出血量及并发症发生情况等。

统计学方法：应用SPSS11.10统计软件包对数据进行统计分析，计量资料采用（） 表示，采用t检验。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照Parker髋关节功能评分标准[4]。优：髋部无疼痛，行动无困难，完全恢复伤前生活自理能力；良：髋部偶有疼痛，行动需扶手杖，基本恢复生活自理能力；可：髋部中度疼痛，生活不能自理，行动需人搀扶；差：髋部严重疼痛，生活不能自理，不能下床活动。

3.2 临床疗效 所有患者均获得随访，DHS组随访9～36个月，平均19.8个月，39例中，优20例，良13例，可4例，差2例，优良率84.6%；PFN组随访9～23个月，平均15.6个月，47例中，优38例，良6例，可2例，差1例，优良率93.6%。两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 两组手术时间、出血量比较 PFN组手术时间明显短于DHS组（P＜0.01），PFN组术中出血量少于DHS 组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组手术时间、出血量比较（）

表1 两组手术时间、出血量比较（）

注：与 DHS 组比较，△P＜0.01

组别 n/例 手术时间/h 出血量/mL DHS 组 39 99.56±12.51 304.12±82.87 PFN 组 47 62.06±7.89△ 123.73±45.74△

3.4 两组术后并发症比较 DHS组39例中，髋内翻4例，肢体短缩4例，内固定物断裂2例，迟发感染1例，下肢静脉血栓形成1例，术后并发症发生率10.3%；PFN组47例中，髋内翻1例，肢体短缩1例，下肢静脉血栓形成1例，术后并发症发生率4.3%。DHS组术后并发症发生率显著高于PFN组（P＜0.01）。

4 讨论

股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，可分为非手术治疗和手术治疗两大类。由于该病多发于老年人，非手术治疗常因长期卧床容易发生一系列并发症，因此早期手术内固定治疗已为大多数人所接受。手术目的是使骨折获得稳定的固定，尽快恢复患者生理功能及防止并发症的发生。DHS固定于外侧骨皮质，通过Ward氏三角，承担部分压应力载荷，以防止发生髋内翻[5]。DHS的优点：①固定牢靠，DHS结构牢固，抗弯性强，可对抗内翻剪切力。②套筒式连接，具有动力加压和静力加压双重功能，而这种动力与静力加压的结合有一定的抗旋转作用；③DHS的动力与静力加压双重作用非常有利于早期负重和骨折愈合。缺点是固定不稳定性骨折时有较高的失败率[6]。这主要是由于DHS固定于股骨外侧骨皮质，如果内侧骨皮质有骨缺损，则易出现应力集中，引起内侧皮质压缩、钉割裂股骨头、螺钉松动甚至钢板断裂，并导致髋内翻。我们采用DHS治疗39例，33例均得到有效内固定，术后恢复良好。6例固定欠稳定，其中有4例患者出现髋内翻，2例出现钢板断裂。髋内翻考虑为反粗隆间骨折进针点正处在骨折线部位，固定不够牢固，加之螺纹钉在加压固定时骨折断端有向外移位倾向所致。

PFN是AO/ASIF于1996年在Gamma钉的基础上设计的。它既有Gamma钉力臂短，弯矩小，滑动加压的优点，同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折段的防旋、抗拉及抗压能力，同时，主钉远端的特殊凹槽设计也减少应力集中造成的再骨折。与DHS相比，PFN手术操作更为简便，创伤更小，并发症更少和固定更为牢固。其优点主要有：①PFN承受应力的轴心较侧式固定内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，手术创伤小，并可早期负重。②手术避免切开骨折端，软组织剥离少，手术时间短，出血少，可减少局部血液循环破坏。③股骨颈内双钉承载，抗拉及抗压能力提高，可防止旋转及螺钉向股骨头内侧滑移，同时具有加压作用。④钉体较细无须广泛扩髓，减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生。⑤PFN远端交锁孔与主钉远端距离较长，减少主钉远端的应力集中。PFN手术的主要并发症包括骨折断端骨吸收、髋内翻畸形，拉力螺钉切出股骨头、深静脉血栓形成和主钉远端部位股骨干骨折等[7]。我们采用PFN治疗粗隆间骨折47例，其中44例获得良好内固定，术后愈合优良，术后并发症发生率4.3%，显著低于DHS治疗组的10.3%（P＜0.01），术后骨折断端骨吸收 2 例，考虑拉力螺钉及锁钉过短，固定不够牢固出现股骨头旋转引起骨折断端骨吸收。

本组结果显示，PFN（粗隆间骨折带锁髓内钉固定）因具有力臂短而受到的应力小，手术时间短、创伤小、出血少、操作简单、感染率低并可使患者早期负重，手术适应证广泛等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效内固定方式。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001，865-871.

［2］ Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with Mclaughlin osteosynthesis ［J］.Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

［3］ Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail（PFN）：a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，1999，30（5）：327-332.

［4］Parker MJ，Plamer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture ［J］.J Bone Joint Surg（Br），1993，75：797.

［5］马巍，刘淼，杨康平，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床应用及生物力学机理探讨［J］.西安医科大学学报，2000，21（4）：382.

［6］宋锡伦，唐广应，苏军，等.动力髋螺钉、解剖型钢板及中空螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：58-59.

［7］Banan H，Al-Sabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable，extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail （PFN）--our first 60 cases［J］.Injury，2002，33（5）：401-405.